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REHABILITATION EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
Journée d’enseignement ESRA France – 25 Janvier 2014
Dr Bertrand ABBAL - Chef de Clinique - Bloc orthopédie Lapeyronie
CHU MONTPELLIER
Long-term Consequences of Anesthetic Management
Daniel I. Sessler M.D. Department of Outcomes Research, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio.
QCM 1 : En comparaison avec la
PCA Morphine intraveineuse
(A)  L’ALR diminue de manière significative la douleur à la mobilisation.
(B) L’ALR permet une récupération plus rapide des amplitudes articulaires.
(C) L’ALR diminue le nombre de jours d’hospitalisation et/ou en centre de rééducation.
(D) L’ALR périmédullaire est supérieure à l’ALR périphérique en terme de réhabilitation
post-opératoire.
(E) L’ALR périphérique présente moins d’effets secondaires.
Repos Mvt Nombre de jour en centre de rééducation
PCA morphine
50 ( 30 - 80 )
Epidural (EA)
37 ( 30 - 45 )
Cathéter (CPB)
40 ( 31 - 60 )
à Diminu/on de la douleur à Augmenta/on de l’amplitude ar/culaire à Diminu/on du nombre de jours en centre de rééduca/on ILFELD et coll - Anesthesiology 2008
ILFELD et coll - Pain 2010
Après 4 jours de ropivacaïne sur cathéter fémoral, dans
un centre, la médiane (25th-75th percentiles) des 3
critères de décharge était atteinte à 25h (21-47)
comparé à 71h (46-89) dans le groupe placebo.
Après 4 jours de ropivacaïne sur cathéter fémoral, dans cet
essai multicentrique, la médiane (25th-75th percentiles)
des 3 critères de décharge était atteinte à 47h (29-69)
comparé à 62h (45-79) dans le groupe placebo.
Gain de 46h
Gain de 15h
AU REPOS
A LA MARCHE APD
IV
Bien que l’APD ait des avantages QCM 2 : Quelles sont les réponses
exactes ?
Dans la PTH,
(A) La reprise d’une déambulation précoce ne diminue pas le risque de complications
thromboemboliques.
(B) La réalisation d’un bloc lombaire par voie postérieure permet une diminution de
la morphine post-opératoire.
(C) De faibles doses de morphine permettent un contrôle de la douleur aiguë
post-opératoire.
(D) L’utilisation d’une APD en comparaison à l’infiltration articulaire et péri-articulaire
majore la durée d’hospitalisation.
(E) L’infiltration péri-articulaire versus placebo permet une diminution de la douleur
aiguë post opératoire dans les 8 premières heures post-opératoire.
Douleur aiguë post-opératoire
PCA Morphine > PCB
FNB > PCB
Consommation de Morphine
PCA Morphine et FNB > PCB (H0-H4)
APD : Ropivacaïne 2mg/ml et Morphine
5µg/ml. Débit de perfusion 4ml/h adapté à
l’analgésie du territoire chirurgical par
palier de 2ml/h. Bolus de 4ml/15min avec
max 2 boli/h.
Injection intra-articulaire : Infiltration
du site chirurgical par une solution associant
100ml de ropi 2mg/ml + 1ml de kétorolac
30mg/ml + 0,5ml d’épinéphrine 1mg/ml.
Infiltration intra et péri-articulaire avec
50ml et infiltration des tissus sous-cutanés
avec les 50ml restant. Mise en place d’un
cathéter intra-articulaire de 20 gauges. Env
10h après la chirurgie, injection de 20ml de
ropi 7.5mg/ml + 1ml de kétorolac 30mg/ml +
0,5ml d’épinéphrine 1mg/ml puis ablation
du cathéter.
QCM 3 : Quelles sont les réponses
exactes ?
Dans la PTG, en comparaison :
(A) A la PCA Morphine IV, l’ALR diminue la douleur post-opératoire et la durée
d’hospitalisation.
(B) A une injection fémorale unique, le cathéter fémoral diminue la durée d’hospitalisation.
(C) A une injection fémorale unique, le cathéter fémoral procure une meilleure analgésie à la
mobilisation et au repos.
(D) A la morphine intrathécale, l’infiltration articulaire et péri-articulaire du genou procure
une meilleure analgésie.
(E) Au cathéter fémoral, l’infiltration locale articulaire du genou permet une diminution de la
consommation de morphine post opératoire.
Douleur maximale à J0 / J1 / J2 / J3
Epargne morphinique J1 / J2 / J3
Satisfaction patient
Douleur au mouvement
Durée d’hospitalisation
Bloc Fémoral : Injection de 20ml de ropivacaïne (10mg/ml)
avec mise en place d’un cathéter périneural de 20-gauges à
proximité du nerf fémoral. Mise en place d’une pompe avec de la
ropivacaïne 2mg/ml sur le cathéter : 10ml/h pendant 48h.
Possibilité d’injecter des bolus de 20ml/8h. Injection dans le
drain intra-articulaire après fermeture de la peau de 4mg de
morphine et 50mg de bupivacaïne (5mg/ml)
Injection intra articulaire : Infiltration du site chirurgical
par 150ml de ropivacaïne (2mg/ml), 1ml de kétorolac (30mg/ml)
et 1ml d’épinéphrine (0,5mg/ml). Divisé en 3 seringues de 50ml.
100ml sont injectés après le ciment mais avant le polyéthylène
avec 50ml dans la partie postérieure de la capsule articulaire et
l’aire intercondylienne et 50ml à la partie antérieure de la
capsule articulaire, les ligaments latéraux et le long du fémur et
tibia. Mise en place d’un cathéter intra-articulaire de 20-gauges
et injection dans les tissus sous-cutanés de 50ml après fermeture
de la capsule. 2 boli réalisés : J0 (22h) et J1 (10h) de 20ml de
ropivacaïne (10mg/ml), 1ml de kétorolac, 1ml d’épinéphrine
dans le cathéter. Ablation après 2nd injection.
QCM 4 : Quelles sont les réponses
exactes ?
(A) La chirurgie orthopédique est la cause de douleur post-opératoire d’intensité modérée à
élevée.
(B) La réalisation d’une ALR est seule responsable du risque de chute en post-opératoire.
(C) La mise en place de protocoles d’évaluation et de prise en charge pluridisciplinaire des
patients est essentielle pour limiter les chutes après les PTH et PTG.
(D) Pour un même volume, la diminution des concentrations en AL diminue la survenue d’un
bloc moteur.
(E) Pour une même concentration d’AL, l’utilisation d’un mode d’administration par bolus
horaire diminue la survenue d’un bloc moteur en comparaison d’un débit basal horaire de
même volume.
We implemented a policy that all pa/ents who receive LE PNB are evaluated by a physical therapist prior to discharge. Physical therapists review their home living environment (stairs, bathroom access, and family assistance), preopera/ve func/onal capacity, cogni/ve status and a sit-‐to-‐stand test along with their ability to ambulate. If evalua/on reveals high fall risk or inadequate home care, the pa/ent will be admiOed for overnight stay. ASRA 2008: A4 Edelman A. et al . Chaque sujet reçoit sur le côté dominant après randomisa9on de la ropivacaïne 0,1% : -‐ Soit Débit basal de 5ml/h -‐ Soit Injec9on de bolus horaire de 5ml/h .. Le côté non dominant recevant le traitement opposé. QCM 5 : Quelles sont les réponses
exactes ?
La mise en place d’un programme périopératoire adapté, mul9disciplinaire permet : (A) De diminuer les coûts inhérents à la mise en place d’une PTH. (B) De diminuer les coûts inhérents à la mise en place d’une PTG. (C) Diminuer la durée d’hospitalisa9on. (D) D’améliorer la reprise d’ac9vité. (E) Dans la PTG, par une préadapta9on du quadriceps, d’améliorer la qualité de vie post-‐opératoire à long terme (>3mois). Unadjusted
Crude (n)
Mean (SD)
Median (Range)
§
Current
intervention
Accelerated
intervention
Difference
‡
mean, CI
P value
105
8.8 (3.0)
8 (4-21)
142
4.3 (1.8)
4 (2-11)
4.4 (3.8 – 5.0)
< 0.001
Stratified
THA, (n)
Mean (SD)
Median
TKA, (n)
Mean (SD)
Median
63
8.4 (3.3)
7 (4-21)
76
4.0 (1.7)
4 (2-11)
4.4 (3.5 – 5.3)
< 0.001
42
9.4 (2.4)
8.5 (6-15)
66
4.7 (1.7)
4 (2-11)
4.6 (3.8 – 5.4)
< 0.001
Adjusted difference
Crude
(N = 247)
Stratified
THA (n = 139)
TKA (n = 108)
* Total hip arthroplasty
†
Total knee arthroplasty
4.4 (3.8 – 5.0)
< 0.001
4.3 (3.6 – 5.2)
< 0.001
4.6 (3.8 – 5.5)
< 0.001
« This ERP has been shown to be a
comprehensive care plan for primary TKA that
provides satisfactory post-operative analgesia
allowing early safe ambulation and expedites
discharge from hospital with no detriment to early
rehabilitation, infection or complication rates. »
Cost-effectiveness of accelerated
perioperative care and rehabilitation after
total hip and knee arthroplasty.
Larsen K et al J Bone Joint Surg Am 2009 CONCLUSION
Quel est le chemin de la réussite ?!

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