3e Journée Annuelle Régionale de Cancérologie Digestive TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE de la CARCINOSE PERITONEALE Nathalie CAUNES-HILARY 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE Greffe macro et /ou microscopique de cellules néoplasiques dans la cavité péritonéale Maladie néoplasique évoluée 2/3 digestif : 50% CCR, 20% estomac, 20% pancréas 1/3 non digestif : 50% ovaire… Faible survie (médiane <12 mois) → qualité de vie +++ Tableaux cliniques : 1/3 asymptomatique (chirurgie, TDM) ascite occlusion… 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION DIAGNOSTIC 3 signes sur 6 Absence de gaz ≥ 12h Absence de selles depuis plus de 3 jours (TR : pas de fécalome) Douleurs abdominales Vomissements de stase : au moins 2/jour Météorisme abdominal ASP Face Debout +/- PC : distension abdominale et NHA 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION CONDUITE à TENIR Eliminer Δ ≠ (occlus° fonctionnelle, grêle radique, bride…) TDM abdominal (siège, nature obstacle) Explorations radiologiques : lavement opaque, transit du grêle (compression extrinsèque localisée) Bilan sanguin (+++ ionogramme : hypoK, hyperCa, IR…) Retentissement nutritionnel et psychologique 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION TRAITEMENT: réflexion pluridisciplinaire Evaluer intérêt d’un traitement spécifique : chimiothérapie systémique, CHIP ? Avis chirurgical Mauvais résultats de durée et qualité de survie de « chirurgie palliative » (laparotomie aller-retour, dérivations internes, stomies) Possibilité de stent ? : Carcinose localisée, sténose accessible et unique, duodénale ou colique SI NON → Traitement symptomatique 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION Recommandations de bonnes pratiques cliniques Groupe de travail pluriprofessionnel et sociétés savantes, sept 2012 Partenariat : SFAP, AFSOS, FFCD, SFCD, SNFGE Travail coordonné par: Guillemette LAVAL (EMSP et coordination en soins de support-CHU Grenoble) Blandine MARCELIN-BENAZECH (UMASP- HCL Lyon) 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : 3 étapes 1. 2. 3. Traitement médicamenteux avec Corticoïdes Analogues de la Somatostatine Gastrostomie de décharge 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION SNG - peut soulager le malade et prévenir inhalation - à discuter au cas par cas : occlusion haute, vomissement gênant, efficacité différée du traitt médicamenteux - inconfort +++ → à retirer rapidement si moins de 1l/j Patient à jeun Réhydratation parentérale 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION Quid de l’hydratation parentérale ? - En fin de vie : 500 ml à 1l - Pas d’impact sur soif ni sur SV - Risque rétention, encombrement bronchique - Boissons plaisir si contrôle des symptômes Quid de la nutrition parentérale ? - Oui si OMS < 2 et pronostic > 3 mois - Pas d’impact sur qualité de vie, ni SV - Risque anasarque, stéatose hépatique - Alimentation plaisir si contrôle des symptômes 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION Etape 1 ANTIEMETIQUES : Halopéridol (HALDOL®) 1 à 5 mg/ 8 à 12h ou Chlorpromazine (LARGACTIL®) 25 à 50 mg/8 à 12h SC ou IV ou continu/24h ANTALGIQUES 3 paliers de l’OMS, même niveau 3 en SC, IV, patch ANTISECRETOIRES GASTRIQUES : Pas d’études IPP (IVC), anti-H2 (oméprazole en SC) ANTISECRETOIRE ANTICHOLINERGIQUE : butylbromure de scopolamine (SCOBUREN® : 20 à 40 mg/8h SC ou IV ou continu) (AMM) 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION Etape 1 CORTICOIDES: - Effet anti-oedémateux, antalgique, antiémétique - Etudes limitées, difficiles à comparer : Type de cancer, degré et niveau obstruction… - 2 revues de la littérature en 1999 (Feller) et 2009 (Ripamonti): Efficaces surtout si - Pas de prise avant Sd occlusif - 1er épisode occlusif - Durée minimale - Méthylprednisolone (SOLUMEDROL®) : 1 à 4 mg/kg/j en IVL le matin (ou SC) pdt 5 j 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION Etape 2 Analogues de la SOMATOSTATINE (pas d’AMM) Si occlusion persiste au delà de 5 j Données de la littérature : Antisécrétoire et antispasmodique ↙ sécrétions digestives (pancréatique, gastrique, biliaire) Favorise absorption eau + électrolytes ↙ péristaltisme intestinal Forme LI : Octréotide (SANDOSTATINE®) : 300 à 600 μg /24h IV continu ou SC (3/j) pendant 3 jours. Prescription initiale Hospitalière Relais possible formes LP : Octréotide (SANDOSTATINE LP®) : 30 mg / 4 sem (+LI 6j) en IM Lanréotide (SOMATULINE LP®): 30 mg/10 à 14 j en IM Pas d’étude pour les autres formes : 60 mg/28 j, 90 mg/6 sem, 120 mg/2mois SC pfde 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION Etape 2 Analogues de la SOMATOSTATINE 3 études non randomisées avec OCTREOTIDE (Mercadente, Riley, Mangili) ont montré un contrôle des symptômes 1 étude prospective randomisée (Ripamonti) OCTREOTIDE / SCOBUREN pdt 3 j ↙ significative et + rapide des sécrétions avec octréotide 2 études françaises : - SALTO (Bulletin du cancer 2011): OCTREOTIDE LP et LI / PLACEBO Analyse en sous-gpe des patients < 2 : 60% succès Octréotide 28 % succès placebo - Essai LANREOTIDE (ASCO-GI 2011- Mariani): LANREOTIDE 30 mg / PLACEBO Pas de différence en terme de symptômes 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION Etape 2 Analogues de la SOMATOSTATINE Bonne tolérance mais… petits échantillons, traitt/placebo peu éthique Effets IIaires : sécheresse buccale, somnolence Coût 2ème intention sauf si occlusion à répétition ou d’origine haute 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION Etape 2 : Analogues de la SOMATOSTATINE Recommandations de l’AFFSAPS pour l’utilisation de l’octréotide dans l’occlusion intestinale dans le cadre des soins palliatifs. 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION Etape 3 : GASTROSTOMIE de décharge A discuter si occlusion persiste au delà de 8 jours ou récidivante Pas CI si ascite Voie endoscopique, radiologique ou chirurgicale Efficace sur vomissements rebelles Permet prises orales Indication souvent posée trop tardivement 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION 1er épisode OCCLUSION ANTICHOLINERGIQUES + CORTICOIDES 3à5j Occlusion persiste épisodes à répétition Levée d’occlusion ↙ puis arrêt AC et CortiC Poursuite des vomissements Arrêt des vomissements Arrêt AC et CortiC AC et CortiC Dose min efficace OCTREOTIDE 3 jours Arrêt des vomissements Posologie minimale et relais LP Poursuite des vomissements GASTROSTOMIE 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION LIEU DE PRISE EN CHARGE Si le patient est dans une structure de coordination de soins (réseau, HAD) et avec l’accord du Médecin traitant, la récidive du syndrome occlusif peut être gérée à domicile. Bonne coordination ville- hôpital nécessaire! 3ème JARCD – 11 avril 2014 CARCINOSE PERITONEALE et OCCLUSION CONCLUSION : Le traitement médical symptomatique autorise Meilleur contrôle des symptômes +/- levée d’occlusion Retour à domicile possible → collaboration de tous les acteurs Mais…niveaux de preuve des ≠ traits insuffisants → poursuivre développement des essais en soins palliatifs le véritable enjeu à ce stade de la maladie est la qualité de vie 3ème JARCD – 11 avril 2014
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