C 11 : Les occlusions intestinales aiguës Les occlusions intestinales aiguës Objectifs : 1- Définir une occlusion intestinale aiguë. 2- Expliquer les mécanismes étio-pathologiques des occlusions intestinales aiguës. 3- Expliquer les conséquences physio- pathologiques d'une occlusion intestinale aiguë. 4- Réunir les éléments cliniques et para clinique permettant de poser le diagnostic positif d'une occlusion intestinale aiguë. 5- Réunir les éléments cliniques et para-cliniques permettant d'identifier le niveau, le mécanisme et l'étiologie d'une occlusion intestinale aiguë. 6- Planifier le traitement d'une occlusion intestinale aiguë en tenant compte de son niveau, de son mécanisme et de sa cause. 1 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës Les occlusions intestinales aiguës I- INTRODUCTION-DEFINITION : (Objectif 1) L’occlusion intestinale aiguë se définit comme un arrêt complet et permanent du transit des matières et des gaz dans un segment du tube digestif. Cet arrêt peut siéger de l’angle duodénojéjunal jusqu’au rectum. C’est une urgence chirurgicale fréquente pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Cliniquement le syndrome occlusif est commun à toutes les occlusions mais il existe des particularités selon les étiologies qui sont nombreuses. Le diagnostic repose sur des arguments cliniques et la radiologiques. La conduite à tenir consiste d’abord à poser le diagnostic positif, puis apprécier et corriger le retentissement physiopathologique ; identifier le siège et le mécanisme puis reconnaître la cause afin de guider l’attitude thérapeutique. Le pronostic dépend de l’étiologie et de la précocité du traitement. II- ETIOPATHOGENIE : (Objectif 2) A) Mécanismes : L’arrêt des matières et des gaz dans l’intestin résulte soit de l’existence d’un obstacle mécanique qui empêche leur progression : ce sont des occlusions mécaniques, soit d’un trouble de la motricité intestinale : ce sont des occlusions fonctionnelles 1/ Occlusions mécaniques : a) Les occlusions par obstruction : L’obstruction n’intéresse que la lumière intestinale, la cause peut être : un obstacle endoluminal, un obstacle pariétal ou une compression extrinsèque. 2 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës Obstacle endoluminal : au niveau du grêle la lumière intestinale peut être obturée par des corps étrangers, calcul biliaire (iléus biliaire), bézoards. Obstacle pariétal : une tumeur bénigne ou maligne du grêle ou du colon, une sténose, une atrésie limitée ou étendue du grêle chez le nouveau-né. Une compression extrinsèque : par une tumeur d’un organe de voisinage ou par une adhérence post-opératoire fibreuse. b) Les occlusions par strangulation : Il peut s’agir : d’un volvulus, d’un étranglement, ou d’une invagination intestinale. Dans ces cas, la striction, particulièrement serrée, intéresse non seulement l’intestin mais aussi les vaisseaux du mésentère. L’ischémie intestinale peut aller jusqu’à la nécrose et la perforation. - Les occlusions par strangulation touchent en pratique essentiellement le grêle ; 3 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës Dans la majorité des cas l’étranglement est dû à une bride péritonéale post-opératoire. - Les seules occlusions du colon par strangulation sont les volvulus du côlon (volvulus du colon sigmoïde +++). L’étranglement se fait à travers un orifice externe (pariétal) ou interne. L’invagination intestinale aiguë se voit surtout chez l’enfant ; c’est un segment intestinal qui s’invagine dans le segment suivant. 2/ Les occlusions fonctionnelles : Ces occlusions sont secondaires à une paralysie de la motricité intestinale, en l’absence de tout obstacle mécanique. Elles sont soit : a) Inflammatoires : L’inflammation de la séreuse péritonéale provoque la paralysie de la musculature sousjacente. Ce mécanisme se voit dans les péritonites aiguës où les anses baignent dans un liquide purulent. 4 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës Les foyers inflammatoires circonscrits : abcès appendiculaires, cholécystite, foyer septique intra-péritonéal post-opératoire. b) réflexes : Une douleur intense telle qu’une colique néphrétique paralyse l’intestin par réflexe médullaire. Il y a un dérèglement du système nerveux moteur de l’intestin par l’intermédiaire des filets nerveux sympathique et parasympathique. c) métabolique : Une hypokaliémie ou une hypocalcémie peuvent altérer le péristaltisme intestinal. B) Causes : 1/ Les occlusions du grêle : 75 % a) Les occlusions sur brides : La bride est un filament fibreux secondaire aux phénomènes cicatriciels post opératoires, elle entraîne des adhérences et des accolements entre l’intestin et la paroi. Elles sont la principale cause d’occlusion du grêle soit par volvulus (strangulation) ou plicature (obstruction). b) Les tumeurs bénignes ou malignes (obstruction) c) Iléus biliaire : c’est la migration d’un calcul vésiculaire dans le duodénum à travers une fistule et qui va se bloquer dans la valvule iléo-cæcale. d) Autres : invagination intestinale aiguë, étranglement sur orifice interne, corps étrangers et bézoards 5 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës 2/ Les occlusions coliques : a) Le cancer colique b) Le volvulus du colon sigmoïde c) La sigmoïdite diverticulaire d) Autres : fécalome, sténoses… III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE : A) Dans les occlusions par strangulation : les lésions apparaissent et évoluent rapidement en quelques heures. Les lésions sont maximales au lieu même de l’étranglement où l’agent causal provoque rapidement un sillon circulaire de nécrose. L’aspect de l’anse varie avec la cause et l’heure de l’occlusion. Les lésions anatomopathologiques évoluent schématiquement en 3 stades : - Stade de congestion : l’anse est distendue ses parois sont amincies, blanchâtres et lisses la paroi laisse sourdre vers le péritoine et la lumière intestinale une sérosité de même composition que le plasma. A ce stade la vitalité de l’anse n’est pas compromise. L’anse peut reprendre son péristaltisme quelques minutes après suppression de l’obstacle. 6 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës - Stade d’ischémie : l’anse est inerte, rouge foncé puis violacée. La paroi intestinale est alourdie, infiltrée par l’œdème. Ce stade est partiellement réversible, il laisse une cicatrice fibreuse et parfois sténosante. - Stade de nécrose et de perforation : les ulcérations apparues initialement au niveau de la muqueuse touchent maintenant toutes les couches de l’intestin. L’anse est grisâtre, ou noire très amincie aux endroits où elle va se perforer ; ce stade est irréversible. B) Dans les occlusions par obstruction : Il n’y a pas de compression des vaisseaux du mésentère, la distension de la paroi écrase les veines gênant le retour veineux et entraînant une thrombose capillaire, la nécrose apparaît donc plus tardivement. IV- PHYSIOPATHOLOGIE : (Objectif 3) Occlusion intestinale Nécrose de l’intestin séquestration de liquides et électrolytes Vomissements 3ème secteur Péritonite Choc hypovolémique et troubles ioniques Choc septique Retentissement viscéral Défaillance viscérale 7 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës L’occlusion intestinale séquestre dans la lumière de l’intestin de l’eau et des ions ce qui produit une hypovolémie, des troubles ioniques et acido-basiques, aggravés par les vomissements. Le troisième secteur ainsi créé est représenté par la lumière intestinale, l’œdème viscéral et l’épanchement intra péritonéal. Si l’occlusion évolue tardivement jusqu’à la nécrose et la perforation de l’anse intestinale alors la péritonite rajoute les effets du choc septique sur le retentissement viscéral. V- ETUDE CLINIQUE : (Objectif 4) A) Le diagnostic positif : 1/ Signes fonctionnels : a) Douleurs abdominales: à début brutal ou progressif, d’intensité variable, évoluant le plus souvent, par crises de coliques successives, témoin de la lutte de l’intestin contre l’obstacle, laissant, entre elles, un fond douloureux permanent. b) Vomissements : précoces et abondants dans les occlusions hautes ; ils sont absents ou réduits à quelques nausées en cas d’occlusion basse. Ils peuvent être alimentaires, bilieux, voire fécaloïdes. c) Arrêt des matières et des gaz. Il est net franc dans les occlusions basses ; il est peu marqué dans les occlusions hautes. 2/ Signes généraux : A un stade précoce l’état général reste conservé, sans fièvre. 3/ Signes physiques : a) L’inspection : montre un ballonnement abdominal ou météorisme et précise son caractère : généralisé ou localisé, symétrique ou diffus. On recherche une cicatrice de laparotomie (antécédents chirurgicaux). 8 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës b) La palpation: Il existe une résistance élastique de la paroi, pas de contracture ni défense. On doit systématiquement vérifier les orifices herniaires pour éliminer une hernie étranglée. c) La percussion : Trouve un tympanisme, généralisé ou localisé d) L’auscultation de l’abdomen : Perçoit des bruits hydro-aériques (des gargouillements) Parfois au contraire un silence anormal en cas d’occlusion fonctionnelle e) Les touchers pelviens : rectal et vaginal sont indolores 4/ Les examens radiologiques : a) ASP debout : Il met en évidence les niveaux liquides hydro-aériques, témoins de la distension gazeuse et liquidienne : En cas d’occlusion haute : ils sont plus larges que hauts, de petite taille, nombreux, centraux et étagés 9 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës En cas d’occlusion basse : ils sont plus hauts que larges, peu nombreux et périphériques b) ASP couché : Il a deux intérêts * Apprécier le degré de distension intestinale : Par exemple, le cæcum est préperforatif à 11cm de diamètre, le grêle à 7 cm. * Confirmer qu’il s’agit bien : D’une occlusion du grêle : Présence de valvules conniventes D’une occlusion du colon : Présence de haustrations coliques B) Le diagnostic de gravité : 1/ Le retentissement clinique : a) les signes de déshydratation : surtout chez l’enfant et le vieillard. La soif, la sécheresse de la bouche, le pli cutané persistant, la tachycardie, l’hypotension voire même un état de choc hypovolémique. b) La fièvre : dans les occlusions mécaniques son apparition témoigne de la nécrose intestinale c) La défense abdominale localisée elle témoigne aussi de l’évolution vers la nécrose 2/ La biologie : a) La numération formule sanguine : peut montrer - Une élévation de l’hématocrite (déshydratation). - l’hyperleucocytose > 18000/mm3 ne se voit qu’en cas de nécrose intestinale. 10 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës b) L’ionogramme : peut montrer soit une : - acidose : baisse des ions bicarbonates HCO3- - alcalose en cas de vomissements très abondants : augmentation des HCO3 hypokaliémie, hyponatrémie, c) Azotémie élevée par insuffisance rénale C) Diagnostic de mécanisme : (Objectif 5) 1/ Mécanique ou fonctionnelle ? OIA mécanique Intenses et localisées/ modérées et diffuses Absente Présent bruits hydro-aériques, gargouillement Grêle ou Colon Douleurs Fièvre Arrêt des matières et gaz Auscultation Radio ASP OIA fonctionnelle En rapport avec la pathologie causale (coliques néphrétiques) Présente Pas évident Silence Grêle et colon 2/ Strangulation ou obstruction ? Strangulation Début Douleur Vomissements Tympanisme et Météorisme brutal Vive syncopale présents et abondants asymétrique, immobile Obstruction Progressif modérée peu marqués (selon le siège) souvent symétrique D) Diagnostic de siège Début Douleurs vomissements Arrêt des matières et gaz Radio ASP debout Radio ASP couché OIA haute rapide, brutal intense, localisée, paroxystique précoces, abondants tardif et peu net NHA centraux, nombreux, larges valvules conniventes 11 OIA basse progressif modérée, diffuse, permanente tardifs, nausée précoce, franc périph, peu nombreux, hauts Haustrations C 11 : Les occlusions intestinales aiguës VI-FORMES CLINIQUES : A) Les occlusions du grêle : 70 % 1/ Les occlusions sur brides : La bride est un filament fibreux accolant les viscères entre eux et à la paroi abdominale ; elle se forme en post opératoire au contact des anastomoses, des zones dépéritonisées et des surfaces inflammatoires. L’interrogatoire trouve la notion d’intervention chirurgicale antérieure, les douleurs sont souvent paroxystiques et localisées. S’agissant dans la majorité des cas d’une anse grêle étranglée, les vomissements sont précoces et abondants, d’abord alimentaires puis bilieux puis tardivement fécaloïdes. L’arrêt des matières et des gaz n’est pas net (masqué par la vidange du bout distal), il n’y a pas de fièvre. A l’examen il existe un météorisme abdominal discret et souvent asymétrique ; on note fréquemment une cicatrice de laparotomie, l’abdomen est sensible à la palpation sans défense ni contracture (l’apparition d’une défense au cours de l’évolution fait redouter la nécrose), le toucher rectal est indolore. La radiographie d’abdomen sans préparation debout met en évidence des niveaux hydroaériques plus larges que hauts, nombreux, centraux, étagés. Il s’agit d’une urgence chirurgicale, le but de l’intervention est de sectionner la bride, libérer le grêle et apprécier sa vitalité. 2/ Les tumeurs du grêle : C’est une cause rare d’occlusion, on trouve à l’interrogatoire la notion d’épisodes subocclusifs spontanément résolutifs dans les semaines précédentes. Le transit aux hydrosolubles ou l’entéroscanner permettent de préciser le siège de l’obstacle. Une exérèse chirurgicale s’impose. 3/ L’iléus biliaire : Il s’agit d’un calcul vésiculaire qui a migré dans le duodénum a travers une fistule entre la vésicule biliaire et le duodénum, ce calcul se bloque dans la valvule iléo-cæcale entraînant une occlusion du grêle. L’échographie confirme le diagnostic en montrant une aérobilie (présence d’air dans les voies biliaires en provenance du duodénum). L’ASP montre une opacité calcique dans la fosse iliaque droite. 12 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës 4/ L’invagination intestinale aiguë : Fréquente chez les nourrissons, moins fréquente chez l’enfant et rare chez l’adulte. Cliniquement il est possible de palper le boudin d’invagination et le TR révèle fréquemment une rectorragie. Le lavement opaque permet de poser le diagnostic et parfois de désinvaginer le boudin. B) Les occlusions coliques : 30 % 1/ Les cancers coliques : C’est l’étiologie la plus fréquente des occlusions coliques. L’occlusion complique l’évolution d’un cancer colique dans environ 20% des cas, il s’agit très souvent d’un cancer du colon gauche. L’interrogatoire trouve la notion d’amaigrissement récent, des troubles du transit dans les mois précédents et des mélénas. L’épisode occlusif actuel est d’installation progressive : les douleurs abdominales sont modérées et diffuses, pas de vomissements, l’arrêt des matières et des gaz est franc, le météorisme abdominal est diffus ou en cadre, la tumeur colique est rarement palpable. La Rx ASP montre des niveaux hydro-aériques plus hauts que larges, peu nombreux et périphériques. Le lavement opaque montre une image d’arrêt (en flamme de bougie ou en trident ou en pince de crabe). 2/ Le volvulus du colon sigmoïde ou pelvien VCP : Le VCP est défini par la rotation et la torsion de l’anse sigmoïde sur son axe mésocolique. Il est favorisé par l’existence d’un sigmoïde allongé avec un mésocolon à base étroite rétracté par la fibrose. Le VCP réalise une occlusion colique par strangulation qui fait toute la gravité de la maladie car à l’obstruction de la lumière intestinale s’ajoute un facteur vasculaire qui compromet la vitalité de l’anse sigmoïde. C’est une pathologie fréquente dans notre pays, elle représente la cause de 10% des occlusions intestinales aiguës. Le VCP est rencontré à tous les âges mais surtout les hommes âgés autour de 60 ans. Cliniquement : les douleurs sont diffuses et modérées, les vomissements absents et l’arrêt des matières et des gaz est net ; a l’examen le météorisme est volumineux, asymétrique et immobile (signe de Von Wahl) donnant une sensation de résistance élastique à la palpation et un tympanisme à la percussion. 13 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës Sur la Rx ASP couché : l’image typique est celle d’un grand arceau clair centro-abdominal à grand axe oblique de la fosse iliaque droite à l’hypochondre gauche. Sur le cliché debout il existe un seul niveau hydro-aérique volumineux dont les deux branches sont para médianes adossées en canons de fusil, leurs sommets siègent sous la coupole diaphragmatique gauche, convexe en haut (figure 1). Le lavement aux hydrosolubles montre une image d’arrêt sus rectale en bec d’oiseau (figure 2). Fig.1 : ASP debout Volvulus du sigmoïde Fig.2 : Lavement avec image en bec d’oiseau Avant de proposer un geste chirurgical, il est possible d’essayer de détordre l’anse volvulée par des manœuvres endoscopiques endorectales. 14 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës VII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : A) Les hernies étranglées : Elles sont étudiées dans un autre chapitre. Elles ne font pas partie classiquement du cours des occlusions intestinales aiguës car elles constituent une cause évidente d’occlusion intestinale aiguë devant une tuméfaction siégeant en regard d’un orifice herniaire (inguinal, crural, ombilical…) et qui est devenue douloureuse, irréductible, non impulsive et non expansive à la toux. B) Les péritonites : Elles entraînent un Iléus paralytique (occlusion fonctionnelle), l’examen révèle une contracture abdominale et le TR est douloureux. C) Les pancréatites aiguës : Elles entraînent un Iléus paralytique (occlusion fonctionnelle), la biologie et le scanner permettent de redresser le diagnostic. VIII- TRAITEMENT : (Objectif 6) A) But : lever l’obstacle et traiter les conséquences de l’occlusion. B) La réanimation : elle vise à corriger les désordres hydro-électrolytiques : - correction de la volémie par perfusion de macromolécules, de sérum physiologique. - correction des troubles ioniques en fonction du résultat des ionogrammes. - sonde naso-gastrique en aspiration pour prévenir et quantifier les vomissements (on compensera les volumes aspirés). - correction des insuffisances viscérales liées au 3ème secteur. - surveillance de la diurèse. - antalgiques et antispasmodiques. - les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas d’infection associée : occlusions fébriles ou nécrose intestinale. C) Techniques instrumentales : - Dévolvulation endoscopique d’un volvulus sigmoïdien. - Désinvagination par un lavement baryté d’une invagination intestinale aiguë. 15 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës D) Chirurgie : a) voie d’abord et exploration : Une laparotomie médiane donne un accès à toute la cavité péritonéale, l’exploration prudente permettra de trouver la cause de l’occlusion (bride, tumeur…) à la jonction entre l’intestin dilaté (avant l’obstacle) et l’intestin plat (après l’obstacle). b) Gestes : Après libération de l’anse occluse on appréciera sa vitalité : si elle est viable on la conserve, si elle est ischémique ou perforée elle sera réséquée (figures 3 et 4). Le traitement de la cause peut consister en : - une résection de bride. - une exérèse d’un segment digestif avec anastomose bout à bout ou bien. - une stomie : iléostomie, colostomie. La vidange rétrograde du grêle diminue la quantité de liquide et de gaz accumulés dans la lumière intestinale et facilite la fermeture de la paroi abdominale sans tension. Fig.4 : Nécrose au pied de l’anse volvulée Fig.3 : Sigmoïde volvulé mais non nécrosé 16 C 11 : Les occlusions intestinales aiguës E) Résultats : La mortalité : - des occlusions sur bride = 2 à 5 %. - des occlusions sur cancer colique = 8 à 15 %. IX- CONCLUSION : Les OIA sont des pathologies diverses se manifestant par un tableau commun : le syndrome occlusif. Le meilleur traitement est préventif et consiste à traiter chaque pathologie avant qu’elle n’arrive au stade de complication occlusive. 17
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