ANALGESIE POST OPERATOIRE : CATHETER D’INFILTRATION MULTIPERFORE BLOCS DE DIFFUSION ANALGESIE POST-OPERATOIRE Cathéters d’infiltration multiperforés INFILTRATION CICATRICIELLE EN CONTINU Elle s’intègre dans une stratégie de prise en charge multimodale de la douleur aigüe et postopératoire. C’est l’infiltration d’un agent analgésique (le plus souvent un anesthésique local), dans un espace sous-cutané, musculo-aponévrotique ou encore dans une séreuse à proximité immédiate du site opératoire, ou sous aponévrose à l’aide d’un cathéter multiperforé. 2013 ANALGESIE POST-OPERATOIRE INDICATIONS RACHIS PEDIATRIE ORTHOPEDIE LAPAROTOMIE UROLOGIE VISCERAL GYNECOLOGIE CESARIENNE Ces indications ne sont pas limitatives, et seront certainement plus nombreuses dans les années à venir 2013 ANALGESIE POST-OPERATOIRE CARACTERISTIQUES DES CATHETERS UTILISES • Cathéter en polyuréthane biocompatible • Longueurs de cathéter : de 500 mm à 1000 mm • Longueurs de perforations : de 2,5 cm à 30 cm Ou • Nombre de trous de perforation : de 2 à 80 trous • Système de fixation : propre à chaque fabricant (Tegaderm de 3M, ou Steri-Strip) 2013 ANALGESIE POST-OPERATOIRE TECHNIQUE DE POSE AVEC TUNNELISATEUR Nécessite : - 1 cathéter multiperforé de longueur 500mm ou 1000mm - 1 tunnélisateur - 1 connecteur amovible - 1 seringue 10 cc - 1 patch de fixation TECHNIQUE DE POSE AVEC INTRODUCTEUR PELABLE LES CONDITIONS DE BON FONCTIONNEMENT - Péritoine fermé Sous aponévrose Bolus initial départ Respect protocole expert Nécessite : - 1 cathéter multiperforé de longueur 500mm ou 1000mm avec connecteur - 1 aiguille introducteur pelable - 1 patch de fixation 2013 ANALGESIE POST-OPERATOIRE SYSTÈME D’ADMINISTRATION Connecté au cathéter : Pousse-seringue PCA en continu ou diffuseur médicamenteux 2013 ANALGESIE POST-OPERATOIRE AVANTAGES • • • • • • Patient présentant une contre-indication à la péridurale Epargne morphinique Diminution des nausées et vomissements post-op Amélioration de la qualité du sommeil pendant les 2 premières nuits post-op Raccourcissement significatif du délai de la reprise du transit intestinal Réduction de la durée d’hospitalisation EFFETS INDESIRABLES • • • • Les effets indésirables sont rares, voir inexistants (anesthésique local) Risque infectieux lié au cathéter (voir étude de Liu) Le positionnement du cathéter d’infiltration est un élément crucial : risque de fuite si non respect du marquage de fin de perforation Problèmes liés au matériel : cathéter coudé, diffuseur médicamenteux non fonctionnel, cathéter arraché INCONVENIENTS • • • • Patient allergique connu aux anesthésiques locaux Infection du site opératoire Infection cutanée au point de ponction Troubles de la coagulation 2013 Analgésie post-opératoire Chirurgie viscérale Abdominoplastie 2013 1/ QUELS ANESTHESIQUES LOCAUX SONT LE PLUS SOUVENT UTILISES ? LIDOCAINE MARCAINE ROPIVACAINE LEVOBUPIVACAINE 2/ TECHNIQUE LA PLUS EFFICACE BOLUS 3/ EN DEBIT CONTINU POSITION DU CATHETER EN LAPAROTOMIE BLOCS DE DIFFUSION LE TAP BLOC LE BLOC PARAVERTEBRAL BLOC DE LA PAROI ABDOMINALE LE TAP BLOC (Transversus Abdominis Plane) Bases anatomiques & réalisation La paroi abdominale est innervée par les nerfs intercostaux et la 1ère racine lombaire qui cheminent entre le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen. L’injection d’un anesthésique local dans le plan entre l’oblique interne et le transverse permet donc de réaliser un bloc de la paroi abdominale. Ce geste se fait sous échographie avec une aiguille échogène DM nécessaires • Une sonde d’échographie de 12 MHz • Une aiguille échogène de 100 à 150 mm, biseau court • Visualiser les différents plans Oblique externe • Ponction antéro-postérieur in plane • Injection de 20 mL d’AL Oblique interne transverse Réalisation d’un TAP Bloc - Vidéo Aiguille échogène 20G x 100 mm Ponction dans le plan Indications ANALGÉSIE POST OPÉRATOIRE DANS LA CHIRURGIE VISCÉRALE ET GYNÉCOLOGIQUE : TAP bloc bilatéral pour la chirurgie abdominale sous-ombilicale : Prostatectomie, Césarienne, Hystérectomie, Laparotomie (chir dig, cure d’éventration), Cholécystectomie… TAP bloc unilatéral pour les interventions latéralisées : Appendicectomie, Néphrectomie, Hernie inguinale, Orchidopexie (fixation d’un testicule ectopique dans une bourse) Contre-Indications & Complications Troubles de la coagulation Infection cutanée Refus du patient Allergie AL Un cas de ponction hépatique rapporté lors d’un TAP à l’aveugle BLOC DE LA PAROI THORACIQUE & ABDOMINALE LE BLOC PARAVERTEBRAL Réalisable à tous les étages de la colonne vertébrale Bases anatomiques & réalisation L'espace paravertébral est situé latéralement de part et d'autre du rachis. Il a une forme triangulaire. Il communique avec les espaces paravertébraux sus et sous jacents. Injection d’un anesthésique local à proximité des racines des nerfs rachidiens, à leur sortie du canal médullaire Ce geste se fait sous échographie avec une aiguille Tuohy échogène DM nécessaires • Une sonde d’échographie de 5-7 MHz • Une aiguille échogène de 100 à 150 mm, biseau court ou un set avec une aiguille Tuohy 18G x 90 mm échogène et un KT queue de cochon (assure une meilleure stabilité dans cette zone) • Identifier l’espace paravertébral • Ponction échoguidée • Injection de 20 mL d’AL Indications Analgésie après chirurgie unilatérale du thorax : thoracotomie latérale pour chirurgie pulmonaire, chirurgie du sein (mastectomie, reconstruction mammaire…) Analgésie après chirurgie unilatérale urologique : cholécystectomie, néphrectomie Alternative à une technique périmédullaire : le BPV procure une analgésie comparable à l’analgésie péridurale avec moins d’effets secondaires. Contre-Indications & Complications Troubles de la coagulation Infection cutanée Refus du patient Allergie AL Diffusion à l’espace péridural Analgésie Péridurale Panorama du marché français
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