Occlusion Intestinale - ifsi angers promotion 2013-2016

Occlusion Intestinale
Qu’est-ce qu’un occlusion intestinale ?
C’est une interruption du transit
normal.
Elle se traduit par un arrêt des
matières et des gaz
C’est une Urgence abdominale car elle engage souvent le
pronostic vital.
Elle nécessite toujours une hospitalisation en milieu
chirurgical et conduit souvent à une indication
opératoire avant la survenue des conséquences
locales et générales de l’occlusion.
Physiopathologie
Physiopathologie (1)
L’Intestin est un organe creux,
dynamique, qui comprend:
6,5m d’intestin grêle (jéjunum
et iléon), dans la partie centrale,
mobile.
1,5m de colon, succession de
segments mobiles et fixes.
Physiopathologie (2)
Contenu de l’intestin:
Air
Liquides de secrétions digestives (2l/24h pour le
grêle,
Aliments
Bactéries (colon+++)
Physiopathologie (3)
On distingue selon le siège de l’arrêt :
Occlusion Haute : Duodénum et grêle
Occlusion Basse : colon et rectum.
Physiopathologie (4)
En cas d'obstacle simple, l'intestin
d'amont se remplit :
-de liquides de sécrétions digestives non
résorbées : salive, suc gastrique, bile, suc
pancréatique et sécrétion intestinale ;
- de gaz, essentiellement formés de l'air
dégluti.
Physiopathologie (5)
Cette zone en stagnation constitue un troisième secteur et elle est le
siège d'une pullulation microbienne. La conséquence de cette
réplétion est une distension pariétale intestinale, d'où une gêne
progressive aux circulations lymphatique, veineuse et artérielle.
Anoxie de la paroi intestinale = Souffrance!!
Physiopathologie (6)
Dans certains cas, l'occlusion est due à l'étranglement d'une anse par
volvulus ou par incarcération de l'anse dans un orifice étroit. La
vascularisation de l'anse est immédiatement entravée et l'anse risque de
se nécroser, d'où l'urgence du diagnostic et de l'intervention.
Physiopathologie (7)
Cette souffrance donne:
- Paralysie progressive de l’intestin
- Accumulation de liquide à l’intérieur des anses
- Et fuite de liquide et de bactéries à l’extérieur des anses
Paroi
Cavité péritonéale
Physiopathologie (8)
Conséquences générales :
Obstruction simple : (type occlusion sur bride).
Troisième secteur intra-luminal, pariétal et péritonéal.
Hypovolémie, hyponatrémie, alcalose.
Insuffisance rénale fonctionnelle au début.
Sur le côlon, tableau d'installation plus lente, distension parfois gigantesque (risque de
perforation diastatique).
Dans la strangulation :
A l'obstruction s'ajoute l'ischémie, la prolifération bactérienne, translocation bactérienne,
le choc septique et risque de rupture.
PRONOSTIC VITAL !
Mécanismes
Mécanismes
• Obstruction
a) Dans la lumière du tube : Calcul,
bézoard
b) Dans la paroi du tube : tumeur
(bénigne ou maligne)
c) A l’extérieur du tube: bride,
adhérences
Obstruction Mécanique
• Strangulation:
a) Volvulus
b) Hernie étranglée
• Réflexe
Occlusion fonctionnelle
Mécanisme : OBSTRUCTION (1)
a) Dans la lumière du tube digestif: Par un calcul biliaire
(=iléus biliaire) ou des aliments (bezoard)
Mécanisme: OBSTRUCTION (2)
b) Dans la paroi du tube digestif: Une tumeur, bénigne ou
maligne
Mécanisme: OBSTRUCTION (3)
c) En dehors du tube digestif: Les brides et les adhérences.
Peuvent survenir après n’importe quelle intervention chirurgicale
abdominale.
Mécanisme: STRANGULATION (1)
a) Un volvulus c’est-à-dire une torsion de l’intestin sur son
mésentère
Mécanisme: STRANGULATION (2)
b) Une hernie étranglée
Mécanisme: REFLEXE
C’est-à-dire FONCTIONNELLE.
Il n’y a pas d’obstacle.
Tout l’intestin se paralyse.
Secondaire à:
Un foyer infectieux intra-abdominal (péritonite)
Des troubles ioniques (hypokaliémie)
Dees médicaments: morphiniques
Clinique
But
1) Reconnaître le syndrome occlusif C’est le
diagnostic positif
2) Préciser son mécanisme dont dépendra le degré
d’urgence Réflexe ou mécanique
3) Préciser son siège et son étiologie Traitement
Trois symptômes
Nausées et vomissements.
Douleur abdominale
Arrêt des matières et des gaz +++
C’est une occlusion
Les signes généraux
Les patients sont déshydratés, au maximum en choc
Prendre les constantes:
-Pouls
-Tension artérielle
-Température
-Diurèse : QUANTIFIER LES URINES
Chute de la diurèse, tachycardie et hypotension
sont des signes de choc hypovolémique
Préciser le siège
1. Éliminer une occlusion fonctionnelle: Médicaments en cours,
température
2. Préciser le siège grêle ou colique
a. Inspection
b. Palpation
c. Percussion
d. Auscultation
Examen Clinique (1)
• L’interrogatoire:
• L’histoire de la maladie : le motif d’hospitalisation,
date de début des symptômes, la douleur
• Les antécédents: médicaux et chirurgicaux
(notamment les chirurgies abdominales et les
antécédents de cancer)
• Les traitements en cours
• Les allergies (en vue du sacnner)
L’examen clinique (2)
• Inspection :
– Météorisme (ballonnement) : siége, mobilité,
importance.
– Recherche d’une cicatrice +++
L’examen clinique (3)
• Percussion :
– Tympanisme +++ signe la présence de gaz
en amont de l’obstacle.
– Parois, matité des flancs (épanchement
liquidien)
L’examen clinique (4)
• Palpation :
– Apprécier sa souplesse (élastique et tendu)
MAIS on peut retrouver :
– Une sensibilité
– Une défense localisée ou diffuse (Souffrance)
– Voire une contracture
– Examen attentif des orifices herniaires +++
L’examen clinique (5)
• Auscultation :
– Borborygmes traduisant le
péristaltisme en amont de l’obstacle.
VS
– Silence intestinal traduisant une
paralysie (attention si forme évoluée!)
L’examen clinique (6)
• Touchers pelviens :
– TR++ souvent négligé mais souvent
révélateur et peu coûteux :
• Fécalome
• Tumeur du rectum+++
• Tumeur sigmoïdienne prolabée
Examens complémentaires
Oui….mais avant !
C’est une urgence chirurgicale
Donc on fait comme si le malade allait passer au bloc.
- Un bilan complet: NFS, IONO sang (déshydratation, insuffisance
rénale), bilan de coagulation (TP, TCA), groupe sanguin et RAI.
- On laisse le patient à jeun
- On pose une perfusion: pour réhydrater le patient et passer des
antalgiques
- On pose une sonde naso-gastrique. En aspiration à -20 mmHg.
Permet de soulager le patient et parfois de traiter l’occlusion.
Les SNG sont compensées volume par volume au-delà de 500 ml.
Elle sera exigée pour le scanner.
ET ON PREVIENT LE CHIRURGIEN (c’est une URGENCE CHIRURGICALE)
2 examens radiologiques
Demandés par le médecin.
l’Abdomen Sans Préparation (ASP)
La Tomodensitométrie (TDM) ou scanner
L’ASP (1)
Examen irradiant; de réalisation « facile »
Incidences / indications :
couché ( DD) : cliché « anatomique »
taille organes, calculs, calcifications;
cliché debout: cliché « d’urgence »
niveaux hydro-aériques : occlusions intestinales
pneumopéritoine : perforations digestives
L’ASP (2)
ASP couché
L’ASP (3)
ASP debout
niveaux hydro-aériques = occlusion digestive
coliques ou grêliques
Debout
L’ASP (3)
Sur le côlon, les NHA sont :
Périphériques
Plus hauts que larges
Avec des haustrations
L’ASP (4)
Sur le grêle, les NHA sont:
Centraux
Plus nombreux
Plus larges que hauts
Avec des valvules
conniventes
ASP (5)
GRELE
• Centrale
• Nombreuses
• Plus larges que hautes
• Peu volumineuses
• Variables
• Valvules conniventes
• Parois fines
COLON
Périphérique
Peu nombreuses
Plus hautes que larges
Volumineuse (volvulus)
Immobiles
Haustrations
Parois épaisses
ASP (6)
Dans les occlusions, l’ASP:
-Doit au mieux être réalisé debout (pas de niveau
hydro-aériques couchés)
-Nous renseigne sur le siège de l’occlusion (grêle ou
côlon) mais pas toujours sur son étiologie, ni sa
gravité
Le TDM (1)
Sans et avec injection IV de PC
fonction rénale, allergie , diabète?
voie veineuse
sonde naso-gastrique ?
exploration abdomino-pelvienne:
coupoles périnée
10 min.
Le TDM (2)
lecture à la console:
défilé coupes axiales,
RMP, MIP, minMIP.
MIP
minIP
Le TDM (3)
•
•
•
•
•
Examen de référence +++
Aide incontestée au diagnostic étiologique
Disponible
Réalisation rapide (Nouvelle génération)
Mais nécessité d’opacification à l’iode pour être plus
performant
Le TDM (4)
Diagnostic étiologique
Au terme de la clinique et des
examens complémentaires
Étiologies (1)
Au terme du bilan on a soit:
-Une occlusion du grêle par
- Strangulation ou
- Obstruction
-Une occlusion colique par
-Strangulation ou
- Obstruction
Étiologies (1)
Au terme du bilan on a soit:
-Une occlusion du grêle par
- Strangulation ou
- Obstruction
-Une occlusion colique par
-Strangulation ou
- Obstruction
Étiologies (2)
OCCLUSION DU GRELE PAR STRANGULATION +++
Les 2 principales causes:
Volvulus sur bride.
Hernie / éventration
étranglée.
Occlusions du grêle sur bride
Occlusions du grêle: hernie étranglée
Cf la suite
Étiologies (2)
OCCLUSION DU GRELE PAR OBSTRUCTION (moins fréquent)
Adhérences
Iléus Biliaire (aérobilie
+++)
Bézoard
Tumeurs du grêle.
Occlusion du grêle: adhérences
Occlusion du grêle: Iléus biliaire
Calcul
Aérobilie
Occlusion du grêle: bezoard
Occlusion du grêle: tumeurs du grêle
Étiologies (3)
OCCLUSION DU COLON PAR OBSTRUCTION +++
Cancer du côlon.
Fécalome
Cancer du côlon
Étiologies (3)
OCCLUSION DU COLON PAR STRANGULATION (moins fréquent)
Volvulus du côlon
sigmoïde ou du caecum
Volvulus du côlon
Traitement
Traitement (1)
• Le traitement de l’occlusion aiguë mécanique
est presque toujours chirurgical
• Parfois endoscopique (coloscopie courte et mise en
place d’une sonde en cas de volvulus, stent)
• Rarement radiologique (lavement IIA du nourrisson,
stent)
Traitement (2)
• Le temps du traitement médical préalable
comprend :
– Aspiration gastrique +++ ( Aspect – quantité –
fonctionnalité)
– Réanimation pour obtenir un remplissage correcte
(compensation de l’aspiration)
– Des antalgiques
– Ce temps est d’autant plus court que la vitalité de
l’intestin est menacée
Traitement (3)
Le traitement chirurgical doit
toujours:
1. Lever l’obstacle
2. Enlever les segments nécrosés
ou douteux
3. Rétablir la continuité dans un
second temps ou pendant
l’intervention si les conditions
locales et/ou générales le
permettent.
Le post-opératoire
Surveillance de la douleur
La douleur est liée à la fois à l'intervention chirurgicale (laparotomie en
général= cicatrice) puis dans les jours suivants (J3-J4) à la reprise du
transit.
Actions à mettre en place :
Évaluation de la douleur : EVA, EN, EVS.
Écoute des plaintes, surveillance du faciès…
Une douleur très intense non calmée par les morphiniques doit alerter.
Prévenir le chirurgien
Surveillance du risque hémorragique
1) Surveillance clinique du faciès, des conjonctives, de la tension
artérielle, du pouls, de la diurèse.
2) Surveillance locale du pansement (ne pas hésiter à délimiter le
saignement à J0 avec un marqueur sur les compresses).
3) Surveillance des drainages (si il y en a): apprécier la quantité du
liquide, l'aspect, la coloration, l'aspiration ou le siphonage.
Risque de nausées et vomissements
En général, le patient remonte avec une sonde naso-gastrique en place (le
positionnement a été vérifié pendant le bloc)
Surveiller l'écoulement, la couleur, l'aspect, la quantité, vérifier l'étanchéité et le
positionnement. Surveiller également si elle doit être en aspiration ou en
siphonage (selon la prescription médicale).
Ablation de la SNG sur prescription médicale.
Si elle est arrachée avant, prévenir le chirurgien.
Utiliser les antiémétiques prescrits.
Reprise du transit
Reprise du transit normal : apparition de gaz vers le troisième –
quatrième jour puis des selles vers les 5ème – 6ème jours.
Le transit peut être repris par une stomie.
Au-delà, surtout si recrudescence des douleurs, cela peut être le
signe que l’occlusion ne s’est pas levée.
Risque de fistule digestive
Si il y a eu une résection de grêle et de côlon avec une anastomose.
Apparaît en général entre J5 et J8
Surveillance des douleurs, de la température et des drainages si ils sont
présents.
Prévenir le chirurgien en cas d’anomalie.
Risque de déshydratation
Les patients en occlusion sont souvent déshydratés
•Faire le bilan des entrées et des sorties d'autant plus important
que les drainages et la SNG donnent abondamment.
•Surveillance clinique de signes de déshydratation (pli cutané,
sécheresse des muqueuses).
•Surveillance des constantes (diurèse +++), pouls, tension.
Surveillance de la stomie
Sa couleur.
Son insertion.
Son débit.
La baguette se retire vers J7 (prescription médicale)
Exemple d’occlusion
La Hernie
Définition des hernies
Issue du contenu abdominal entouré d’un sac péritonéal à
travers un orifice naturel de la paroi abdominale.
Si il n’y a pas de sac péritonéal c’est une EVISCERATION
Si c’est au travers d’une cicatrice c’est une EVENTRATION
Localisations
Clinique
Il existe deux formes:
• Non compliquée
• Compliquée
• Engouement
• Etranglée
Hernie non compliquée
• Tuméfaction
• Impulsive
– Saillante à l’effort
• Réductible
– Disparaît à la pression faible
• Non douloureuse
Hernie étranglée
La tuméfaction devient:
-Douloureuse
-non expansive
-Et non réductible
Si c’est du tube qui est étranglé, s’y ajoute un SYNDROME OCCLUSIF
C’est une URGENCE CHIRURGICALE. A cause du
risque de nécrose du tube digestif
Le traitement est CHIRURGICAL
« A froid » si la hernie n’est pas
compliquée
En URGENCE si elle est
étranglée
Chirurgie « à froid »
Elle consiste à mettre en place une « prothèse » par voie inguinale ou
par coelioscopie
C’est une chirurgie faite en AMBULATOIRE
Chirurgie de la hernie étranglée
BUT:
1. Lever l’occlusion. Réséquer le tube si il n’est pas viable.
2. Réparer la hernie. En se servant des tissus du patient. On évite la
prothèse en raison du risque infectieux.
Post-opératoire
1. « A froid ». Chirurgie ambulatoire. Surveillance de la douleur et du
pansement
2. En urgence. Même surveillance que pour les occlusions.

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