La veine phrénique inférieure et gauche

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2000-2001
UNIVERSITE DE NANTES
La veine phrénique inférieure et gauche
Par
Perrin François
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Pr. J. LEBORGNE
Président du jury :
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. Y. HELOURY
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
Ceran :
Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur
Laboratoire :
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
1. Introduction
2. Rappels anatomiques
-
Embryologie
-
Organes et rapports
-
Modalité de la veine phrénique inférieure et gauche
3. Matériels et méthodes
-
Sujets
-
Matériel utilisé
-
Injection
-
Voies d’abord
4. Résultats
5. conclusion
6. bibliographie
Je tiens à remercier le Professeur Le Borgne pour son aide et sa disponibilité.
Je tiens également à remercier Monsieur Lagier Stéphane et Monsieur Blin Yvan pour leur aide et leur patience
1. Introduction
La veine phrénique inférieure gauche ( VPIG ) est une veine située dans la cavité
abdominale.
Elle appartient au système cave inférieur faisant parti du circuit de la grande circulation ,
le système cave inférieur se termine dans l’atrium droit.
Malgré son calibre réduit, elle intéresse de nombreux organes : le diaphragme ( muscle
inspirateur principal ) , le cardia , la glande surrénale gauche et l’œsophage dans sa partie
basse.
C’est une veine qui est le siège de nombreuses anastomoses.
2. Rappels anatomiques
- Embryologie
La veine phrénique appartenant au système cave inférieur , son embryologie
dépend étroitement de celle de la veine cave inférieure.
Les schémas qui suivent permettent de mieux appréhender cette embryologie.
Le premier schéma correspond à un stade embryonnaire où le sinus veineux a
disparu.
L’anastomose inter subcardinale va donner naissance à la veine rénale gauche.
A travers ces 2 schémas on voit la constitution complexe de la veine cave
inférieure qui
résulte de la juxtaposition de différents troncs veineux primitifs mais également
que la veine
phrénique inférieure gauche va communiquer à terme avec des éléments veineux
d’origine subcardinale : le système veineux de la surrénale gauche dépend des
veines subcardinales.
- Organes et rapports
La veine phrénique inférieure gauche chemine dans une région riche en éléments
vasculaires , lymphatiques et nerveux.
La veine phrénique , dans sa disposition modale , court le long du pilier gauche du
diaphragme , à proximité de la glande surrénale gauche.
Elle remonte jusqu'au centre phrénique au niveau de la foliole gauche puis s’intéresse à la
région bordant l’orifice oesophagien. ( orifice musculaire ).
Enfin elle longe le bord supérieur du foie pour se terminer dans la veine cave inférieure
rétrohépatique juste au dessus des veines sus hépatiques mais elle reste en sous
diaphragmatique.
Lors de son trajet , cette veine reçoit de nombreux affluents venant des structures voisines.
( détaillé par la suite ) .
La VPIG passe également en regard d’une région particulière : la région coeliaque de
LUSCHKA.
Cette région en regard de TH12 est centrée sur le tronc coeliaque issu de l’ aorte et
présente 2 ganglions semi lunaires recevant le nerf vague droit.
Du côté lymphatique cette région est riche avec notamment de nombreux nœuds lymphatiques
inter aortico caves en relation avec le canal thoracique cheminant en prévertébral , ce canal
passera par l’orifice aortique diaphragmatique.
Il faut signaler pour information que la région rénale et phrénique gauche ne sont
accessibles qu’après avoir récliné sur le côté le côlon et les anses grêles, l’estomac puis le
pancréas ainsi que la rate. ( la méthode de dissection sera vue par la suite ) .
- Modalité de la veine phrénique inférieure gauche
La VPIG est une veine particulière car souvent dédoublée : elle se termine dans la veine
cave inférieure après avoir longé le bord supérieur du foie gauche mais elle se termine
également dans la veine rénale gauche par l’intermédiaire du tronc veineux surréno
diaphragmatique d’Albarran et Cathelin : ce tronc est l’union de la veine surrénale
principale et de la VPIG.
La VPIG reçoit également des veinules accessoires : veines surrénales supérieures qui
gagnent la diaphragmatique inférieure.
On constate donc l’existence importante d’une voie surréno diaphragmatique réalisant
une importante anastomose porto cave.
La VPIG fournit des rameaux à la face postérieure du cardio œsophage, anastomosés avec
les branches de la veine gastrique gauche ( élément portal ) ; ceci réalisant une nouvelle
anastomose porto cave.
D’autre part , elle fournit des rameaux surrénaux supérieurs anastomosés avec le système
de la veine centrale de la surrénale, laquelle débouche dans la veine rénale gauche.
Enfin il faut également signaler l’existence d’une autre anastomose porto cave par
l’intermédiaire des veines de SAPPEY : ces veines réunissant les veines phréniques aux
branches droite et gauche de la veine porte.
Ces veines de SAPPEY cheminent dans les ligaments coronaire et suspenseur du foie.
3. Matériels et méthodes
Les dissections ont été réalisées sur 3 pièces anatomiques prélevées sur 3 sujets.
-
un sujet frais féminin âgé de 83 ans et 10 mois
-
un sujet frais masculin splénectomisé
-
un sujet formolé masculin de 62 ans et 7 mois
Les outils utilisés lors des dissections ont été :
-
porte lames et lames
-
paire de ciseaux courbes 200mm
-
paire de ciseaux droits 110mm
-
pince à disséquer
-
pince à coaguler monopolaire
-
écarteur type Farabeuf
L’injection a été réalisée sur le deuxième sujet.
Elle a été faite à l’aide d’une seringue remplie d’une substance type latex mélangée à un
colorant bleu. Ce latex se solidifie au contact de l’acide acétique, permettant de stopper
rapidement toute fuite.
On a placé un cathéter au niveau de la veine rénale gauche juste avant l’arrivée du tronc
surréno diaphragmatique.
On clampe la veine rénale gauche juste avant le cathéter ainsi que la veine gonadique gauche.
Cette étape est indispensable pour n’ injecter que ce qui nous intéresse, c’est à dire la VPIG et
les veinules qui s’y drainent.
Une fois la pièce injectée et séparée, celle ci est placée dans du formol, ce qui permet la
solidification du latex.
On procède par la suite à la dissection proprement dite.
La voie d’abord pour accéder à la VPIG a toujours été la même.
On réalise tout d’abord 2 incisions horizontales en suivant les rebords costaux droit et gauche
et ce jusqu’aux flancs.
Ensuite on réalise , à l’aide du porte lame , une incision médiane abdominale depuis le
processus xyphoïde jusqu à la région pubienne.
On incise depuis la région pubienne jusqu’ à la partie supérieure des crêtes iliaques en suivant
le contour de ces dernières.
On récline sur les côtés les lambeaux cutanéo musculaires pour avoir accès au péritoine,
péritoine que l’on va aussi incisé pour avoir accès à la cavité abdominale.
Une fois cela fait, on arrive sur l’estomac où s’insère le grand omentum unissant la grande
courbure gastrique au colon transverse.
Plus haut on retrouve le foie, juste sous la coupole diaphragmatique droite.
Afin d’accéder à la région nous intéressant, on désinsère le grand omentum de l’estomac puis
on prend soin de ligaturer le pylore et le canal anal.
On cherche le mésocolon transverse au niveau du pancréas que l’on coupe avec les vaisseaux
mésentériques.
On supprime alors les moyens de fixité du colon et des anses grêles puis on retire ces
éléments avec le grand omentum en sectionnant le pylore et le canal anal.
On récline l’estomac sur le côté puis on retire le pancréas en épargnant les vaisseaux porte.
On prête attention en retirant le pancréas de ne pas léser l’ artère et la veine liénale ainsi que
la rate.
On dégage alors rapidement le rein gauche de son environnement graisseux situé à proximité
de la rate.
On dissèque alors les vaisseaux rénaux puis on accède alors au tronc surréno diaphragmatique
se drainant dans la veine rénale gauche.
Il faut progresser doucement dans la dissection de la VPIG et des veines surrénale car ce sont
des vaisseaux de petit calibre, de plus la glande surrénale , très fragile, se trouve tout près.
Sur les deux dernières pièces, une thoracotomie est réalisée pour avoir plus facilement accès à
la VPIG.
Afin de voir le dôme diaphragmatique gauche, on retire le cœur reposant sur le centre
phrénique , ainsi que les poumons : on ligature les différents vaisseaux venant et partant du
cœur et des poumons pour éviter une hémorragie.
Au final, on peut ainsi accéder aussi bien sur la face abdominale que la face thoracique du
diaphragme gauche.
4. Résultats
- Situation
anatomique
Les 3 premières photos montrent la disposition des organes sous phrénique gauche, à
savoir la rate et le rein.
Rein gauche
Veine rénale
gauche
Diaphragme
Pancréas
Rate
On récline sur le côté le rein gauche , situé en dedans de la rate et plus bas, permettant de
dégager en partie la coupole gauche.
Rate
Diaphragme
Pancréas
Rachis
Veine phrénique
inférieure gauche
Rein gauche
basculé
Ensuite on récline sur le côté la rate : la coupole gauche devient bien visible avec la VPIG
dans le fond. Il faut donc déplacer rein et rate pour avoir un accès clair et rapide de la VPIG.
Diaphragme
Artère liénale
Rachis
Veine phrénique
inférieure gauche
Rein gauche
basculé
Rate
- Trajet et terminaison de la VPIG
Cette pièce injectée montre le trajet de la VPIG le long du pilier gauche du diaphragme
accompagnée de l’artère phrénique inférieure gauche ( APIG ) . La VPIG se distribue au
centre phrénique où elle reçoit des veinules ainsi qu’à la région de l’orifice
diaphragmatique oesophagien.
Lobe
gauche
du foie
Foliole gauche
du centre
phrénique
Artère phrénique
inférieure gauche
Veine phrénique
inférieure gauche
Glande
surrénale
gauche
Partie
musculaire du
diaphragme
A l’aide d’une lampe , on a rétroéclairé la coupole gauche pour mieux distinguer les fines
veinules et artérioles se distribuant au centre phrénique.
Cette pièce présente un probable orifice diaphragmatique d’origine traumatique (
splenectomie ) où les vaisseaux se sont engouffrés.
Foliole gauche du
centre phrénique
Lobe
gauche
du foie
Artère phrénique
inférieure gauche
Veine phrénique
inférieure gauche
Veinules se
drainant dans la
veine phrénique
inférieure gauche
Partie
musculaire du
diaphragme
Sur cette photo, on voit la proximité de la VPIG de la glande surrénale gauche.
On voit surtout l’existence du tronc surréno diaphragmatique ( réunion de la veine
surrénale centrale et de la VPIG ) se jetant dans la veine rénale gauche.Le rein est récliné
sur le côté.
Lobe
gauche
du foie
Artère phrénique
inférieure gauche
Veine phrénique
inférieure gauche
Foliole gauche du
centre phrénique
Tronc surréno
diaphragmatique
Glande
surrénale
gauche
La VPIG , après son trajet le long du pilier gauche du diaphragme, va longer le bord
supérieur du lobe gauche pour se terminer dans la veine cave inférieure rétrohépatique , au
dessus des veines sus hépatiques. La VPIG , pour se drainer dans la VCI , doit traverser l’
orifice ostéo tendineux de la VCI. ( TH 9 )
On a réalisé une lobectomie hépatique gauche pour disséquer plus aisément la VPIG .
Artère
phrénique
inférieure
gauche
Centre
tendineux
Lobe
gauche
du foie
réséqué
Veine
cave
inférieure
Veine
phrénique
inférieure
gauche
- Anastomoses et affluents de la VPIG
La VPIG va aussi communiquer avec le système veineux drainant la face thoracique de
la coupole gauche ( plus précisément la foliole gauche du centre tendineux ) par
l’intermédiaire de petites veines perforantes traversant le diaphragme.
Face thoracique
de la coupole
diaphragmatique
gauche
Réseau veineux se
drainant dans la
veine phrénique
inférieure gauche
Foie
Veine
perforante
Oesophage
Aorte
L’orifice diaphragmatique d’origine traumatique a créé une communication entre le
système de la VPIG et le système veineux thoracique drainant la partie musculaire gauche
de la coupole diaphragmatique gauche .Les vaisseaux, créant cette communication, ne sont
pas retrouvés à l’état physiologique tout comme l’orifice traumatique.
Fente
diaphragmatique
( traumatique )
Veinules se drainant
dans la veine
phrénique inférieure
gauche
Artériole
Coupole
diaphragmatique
gauche ( partie
musculaire )
Foie
Centre
phrénique
La VPIG intéresse la région de l’orifice oesophagien ainsi que la région du cardia , visible
sur la photo.Il y a anastomose entre la VPIG et le système veineux du cardio œsophage :
anastomose représentée par la veinule sur la pince à dissection.
Foie
Oesophage
Aorte
Artère phrénique
inférieure gauche
Orifice
oesophagien
Veine phrénique
inférieure gauche
Anastomose entre le
système veineux du
cardia et la veine
phrénique inférieure
Glande surrénale
gauche
Cette photo montre d’une part la riche vascularisation du cardio œsophage et du bas
œsophage et d’ autre part sa réelle communication avec la VPIG.
Oesophage
Face thoracique de
la coupole
diaphragmatique
gauche
Système veineux du
cardio oesophage
Aorte
Anastomose entre
le système veineux
du cardio
œsophage et la
veine phrénique
inférieure gauche
Système azygos
prévertébral
Enfin par cette photo, on distingue que le système veineux du cardio œsophage anastomosé
avec le système de la VPIG , se draine in fine dans le système azygos prévertébral.Le
système azygos se termine par une crosse dans la veine cave supérieure au niveau TH 4.
Il y a donc communication entre un système veineux abdominal ( VPIG ) et un système
veineux thoracique avec le système azygos , cette communication se faisant grâce au
système veineux du cardio œsophage.
Oesophage
Système veineux
du cardio
oesophage
Aorte
Anastomose entre le
système du cardio
œsophage et le système
azygos
Système azygos
prévertébral
Les dissections n’ont pas retrouvé les anastomoses porto cave concernant les veines de
SAPPEY et la veine gastrique gauche, ces anastomoses ne devenant réelles qu’en cas
d’hypertension portale ou de faible fréquence . ( 20 % pour le contingent gastrique ).
-
Territoire drainé par la VPIG au terme des dissections
La VPIG est représentée par le trait de couleur bleu.
Face abdominale du diaphragme
1.
2.
3.
4.
5.
6.
partie musculaire du diaphragme
orifice ostéo tendineux de la veine cave inférieure TH 9
orifice musculaire oesophagien TH 10
orifice aortique TH 12
centre tendineux du diaphragme
rachis
Dans la partie abdominale , la VPIG va essentiellement drainer la partie postérieure de la
foliole gauche avant de drainer le cardia.
Face thoracique du diaphragme
1.
2.
3.
4.
5.
6.
partie musculaire du diaphragme
centre tendineux avec ses 3 folioles : antérieure , droite et gauche
orifice de la VCI
orifice oesophagien
orifice aortique
rachis
Au niveau de la face thoracique , la VPIG va drainer la grande partie de la foliole gauche.
Il ne faut pas oublier que sur ces schémas ne figurent que le drainage diaphragmatique , ils
ne prennent pas en compte les anastomoses avec le cardio œsophage et le drainage de la
surrénale gauche.
5. conclusion
La VPIG a quelques répercussions cliniques et notamment dans l’hypertension portale.
Cette veine , grâce à ses nombreuses anastomoses, va devenir une voie non négligeable de
suppléance.
L’hypertension portale engendre une utilisation de ces voies de suppléance : les veines de
SAPPEY y participent et deviennent visibles , de plus le système cardio oesophagien est
mis à contribution.
Ces veines oesophagiennes sont à l’origine de varices du bas œsophage et du cardia et
peuvent être responsables d’hemorragies digestives.
La VPIG peut aussi être gênante lors de biopsies , il faut éviter de l’embrocher.
Elle peut également , lorsqu’elle est importante , gêner le chirurgien lors de lobectomie
hépatique gauche.
6. Bibliographie
- Traité d’anatomie humaine , Tome 3 Fascicule 2 ; G.Paturet
-
Atlas d’anatomie humaine , Franck H. Netter
- Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle , A. Bouchet J. Cuilleret

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