主催 特定非営利活動法人 日本ローラースポーツ連盟 第１回日本スケートボード選手権大会 The 1st Japan Skateboarding Championship Competition 併催 ：平成２９年度連盟強化指定選手選考会 （男女各10名） 併催 2017 ワールドローラーゲームズ選手権大会（中国 南京９月）代表選手予備選考競技会 平成２９年４月２３日（日）：ムラサキパーク東京 ↓ どちらかを○印で囲み、下記のFAXに送付して下さい。確認も忘れずに！ 男子ストリート 女子ストリート 参加費 の振込先： 三菱東京ＵＦＪ銀行池袋東口支店 ( 普 )1752661 ￥10,000- ＜ エントリー 用紙の送付、参加費の払込みを平成２９年4月7日までに完了して下さい ＞ 日本ローラースポーツ連盟事務局 TEL 03-3983-6335 エントリー用紙の FAX フリガナ 住所 電話番号 氏 名 〒 携帯番号 生年月日 03-6914-3234 年齢 職業・学校名 スポンサー／自己ＰＲ 血液型 緊急連絡先 ( ) 氏名(続柄) ・会場以外での迷惑滑走で近所の住民から苦情が出た場合は、やむおえず中止になる事も有りますので注意して下さい。 ・自己都合による申込後の変更、キャンセルはできません。 ・地震、風災害、事件、事故等による中止の場合の参加料の扱いは、状況を判断し主催者判断にて決定となります。 ・故意により主催者の管理する施設・備品に損傷を与えた場合、その修繕費を実費にて負担していただくこととします。 ・大会開催中に撮影された動画、写真、その他の映像等に関しての版権、および掲載券は主催者に属します。 ・会場内の取材映像、大会結果・報告写真等、連盟ホームページ・ニュースに掲載しますのでご了承下さい。 ・エントリー費は事前に指定口座へお振り込みくさい（当日払いは 一切不可） ・本大会、および大会会場は全ての場所でヘルメット着用です、ヘルメットは各自で用意してください。 ・大会での負傷・事故に対する保険処置は各自で必要に応じ加入をしてください。 ・主催者は、個人情報の保護法令を遵守し、参加者の個人情報を取り扱います。 誓 約 書 特定非営利活動法人日本ローラースポーツ連盟 殿 平成29年 月 日 私は、自分自身の健康管理に細心の注意を払い、大会開催中の事故の場合にも自己の責任において一切を処理し、いか なる場合でも主催者及び大会関係者に責任を問わないことを誓います。なお、上記諸注意を含め大会当日の大会役員の 指示に従う事を誓約し、違反等に伴う罰則をも受け入れる事を確認の上、署名捺印いたします。さらに、大会会場以外 （他店舗近隣・駐車場等）での滑走が注意された場合には即刻に出場停止処分になる事を了承いたします。 参加者署名 捺印 上記の者が、本大会の参加に於いて、一切の責任を私（保護者）が負うと共に、本大会の参加を承諾いたします。 (参加選手が未成年の場合) 保護者署名 捺印 J 誓
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