様式第１号（第４関係） 年 陸前高田市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 陸前高田市中小企業復興店舗等整備補助金交付申請書 陸前高田市中小企業復興店舗等整備補助金の交付を受けたいので、陸前高田市中 小企業復興店舗等整備補助金交付要綱第４の規定により、次のとおり申請します。 店舗の所在地 陸前高田市 区 □ 新築 分 工事期間 □ 改築 □ 購入 着工（予定） 平成 年 月 日 完了（予定） 平成 年 月 日 □ 床面積１００㎡未満 円 □ 床面積１００㎡以上 円 申請区分 補 助 金 交 付 申 請 額 円 ＜添付書類＞ １ 建築確認済証及び建築確認申請書写し（平面図を含む。） ２ 工事請負契約書又は店舗購入契約書の写し（整備費用の内訳の詳細が分かる書類 を添付すること。） ３ （整備が完了した場合）完成写真（全景及び主な基準適合を確認できるもの） 備考 補助上限額は、床面積１００㎡未満は補助上限３０万円、１００㎡以上は 補助上限５０万円とする。ただし、添付書類等で確認した請負契約額が上限額 未満の場合は、請負契約額が申請額となること。 （Ａ４） 様式第３号（第８関係） 年 陸前高田市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 電 話 ○ 印 （ ） 陸前高田市中小企業復興店舗等整備補助金交付決定変更申請書 年 月 日付け 第 号による陸前高田市中小企業復興店舗 等整備補助金の交付決定について、次のとおり変更したいので、陸前高田市中小企 業復興店舗等整備補助金交付要綱第８の規定により、申請します。 変 更 前 変 補 助 金 の 額 更 後 円 円 着 工 予 定 年 月 日 年 月 日 完 了 予 定 年 月 日 年 月 日 そ の 他 変 更 内 容 ＜添付書類＞ 変更内容を証する書類（写） （Ａ４） 様式第４号（第１０関係） 年 陸前高田市長 月 日 様 住 所 氏 名 電 話 ○ 印 （ ） 陸前高田市中小企業復興店舗等整備補助金請求書 年 月 日付け 第 号で通知のあった陸前高田市中小企業復 興店舗等整備補助金について、陸前高田市中小企業復興店舗等整備補助金交付要綱 第１０の規定により、次のとおり請求します。 １ 請求金額 金 円 ２ 振込先口座 銀 行 信 金 信 組 本 店 出張所 本 所 金 融 機 関 名 本 ・ 支 店 名 預 金 種 別 口 座 名 義 人 普通・当座 労 農 漁 支 金 協 協 店 支 所 口座番号 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ＜添付書類＞ ⑴ 店舗等整備に要する経費の支払を証明する書類（領収書の写し等） ⑵ 完成写真（店舗全景及び該当部分を確認できるもの） ⑶ その他市長が必要と認める書類 （Ａ４）
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