平成２９年度「宇佐少年少女発明クラブ」 申込書及び同意書 ふりがな 氏 生年月日 名 － 郵便番号 現 住 所 年 性 別 男 住所 宇佐市大字 月 ・ 日 女 父 携帯電話 母 ０９７８ － 電話番号 平成 （緊急時の連絡の為） 学 校 名 小学校 ５年生 ・ ６年生 学 年 児童より （入会したい理由 は何ですか） 保護者より （クラブへの要望・ 児童に関する事） ○年間を通じて活動計画をたてておりますので、初回に年間活動費（5,000 円）を徴収致します。 自己都合による欠席等は、原則的に活動費の返納はいたしません。 ○活動においての事故等は、大分県スポーツ保険の対象とならない範囲・要件に関しては責任を 負いかねますのでご了承下さい。 上記の件をふまえて申し込み致します 平成 年 保護者氏名 月 日 印 ○ ※4 月 21 日（金）までに宇佐市役所商工振興課に持参・郵送（必着）して下さい（Fax 不可） ※定員を超えた場合は抽選とし、結果は個別に通知します。
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