平成２９年度
足立区インキュベーションマネージャー
募 集 申 込 書
ふりがな
氏
名
（姓）
生年月日
（名）
年
現 住 所
〒
電話番号
（
月
日生
才
性別
−
）
−
※現住所と同じ場合は記入の必要はありません。
郵 送 先
私は、足立区インキュベーションマネージャーの募集に申し込み
ます。
尚、募集案内に掲げてある要件を満たし、下記の足立区非常勤職
員規則第５条の各号のいずれにも該当しておりません。また、この
申込書すべての記載内容及び提出書類は事実と相違ありません。
※自書してください。
平成
氏
年
月
日
名
（足立区非常勤職員規則第５条）
次の各号の一に該当する者は、職員となることができない。
１ 成年被後見人又は被保佐人
２ 禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることが
なくなるまでの者
３ 足立区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
４ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴
力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者