給与支払報告 特 別 徴 収 29 に係る給与所得者異動届出書 １ 現年度 ２ 新年度 ３ 両年度 〔１〕異動があった場合は、すみやかに提出してください。 給 （ 特 与 別 平成 年 月 日 徴 支 武蔵野市長 殿 所 在 地 名 税額通知書に記載さ れている指定番号・ 宛名番号を記入して ください。 〒 － 称 義 係 払 務 者 ） 代 表 者 の 職 氏 名 印 印 ガ 特別徴収税額 （年税額） 徴収済額 未徴収税額 (ア） (イ） （ウ）＝（ア）－（イ） 円 氏 名 １ の 月 住 １ 日 所 住 所 月 異動年月日 円 日 月分まで 〒 ・ ・ 円 〒 現 異動後の未徴収 税額の徴収 異動の事由 １ 特別徴収継続 １ 退職 ２ 転勤 ３ 合併 ４ 休職・休業 ５ 長期欠勤 ６ 死亡 ７ 会社解散 ８ 住所誤報 ９ その他 月分から （旧姓 ） 年 氏 名 電 話 番 号 ナ 生年月日 連 絡 先 個人番号又は 法 人 番 号 給 与 所 得 者 リ 宛 名 番 号 収 者 フ 特 徴 義 務 者 指 定 番 号 （ 転 勤 ） ※個人番号は記入しないでくださ ※個人番号は記入しないでください。 ２ 一括徴収 未徴収税額を本人から 徴収しまとめて納入 ※1月以降は必須 個 人 番 号 ※転勤等の場合、「給与所得者」の欄の「個人番号」は、前勤務先では記載せず、 新勤務先で本人から番号の提供を受け記載してください。また、前勤務先が個人事 業主の場合、「給与支払者」欄の「個人番号」は、前勤務先では記載せず、新勤務 先へ送付願います。新勤務先では最下段の事項を記載し、1月1日現在の住所地 （課税地）の市区町村長に送付してください。 の死 場亡 合退 職 未徴収税額を 本人が納付 ※「９ その他（特別徴収不可）を選択された場合は次の いずれかの理由に○をしてください。 相続人の 氏 名 相続人の 〒 住 所 電 話 １ （普Ｃ） 給与が少なく税額が引けない（例：年間 の給与支払額が100万円以下） ２ （普Ｄ） 給与の支払が不定期（例：給与の支払が 毎月でない） 続 柄 〔２〕未徴収税額について一括徴収する場合は、次の欄に記入してください。 一括徴収した税額は、 月分 （ 月 日納期限）で納入。 〔２〕の欄に一括徴収予定 額を記入してください。 ３ 普通徴収 （特別徴収不可） 下記の〔３〕の欄は、 新勤務先で ご記入ください。 1月1日以降退職時 までの給与支払額 円 控除社会保険料額 円 ３ （普Ｅ） 事業専従者（個人事業主のみ対象） （注）1月1日から4月30日までに退職した場合、本人の申出がなくても一括徴収することが義務づけられています。（死亡退職を除く） 一 括 徴 収 の 理 由 給与または 異動者印 １ 異動が平成 年12月31日までで、申出があったため 退職手当等の （ 月 日申出） 支払予定日 ２ 異動が平成 年1月1日以降で特別徴収の継続の ・ 希望がないため 一 括 徴 収 で き な い 理 由 （ 1/1 ～ 4/30 の 間 の 退 職 者 等 ） ・ １ 5月31日までに支払われる給与もしくは退職手当等がない、 または未徴収税額より少ないため ・ ２ その他 理由（ ） 〔３〕転勤等による特別徴収届出書 月割額 円を 月分から 徴収し納入する。 一括徴収予定額 ※ 武 蔵 野 市 記 入 欄 合 計 （上記ウと同額） 支払予定日ごとの 徴収予定額 円 整理番号 一括 月 切替 転勤 摘要 円 武蔵野市の指定番号がない場合は「新規」に○をしてください。 〒 － 所 在 地 （ 特 別 徴 収 義 務 者 総点 円 （注） 転勤の場合の異動届出書の流れ 旧勤務先→新勤務先→武蔵野市 新 勤 務 先 の 給 与 支 払 者 データ 入力 円 特別徴収義務者 指定番号 納入書（必要 ・ 不要） フ リ ガ ナ 名 称 代 表 者 の 職 氏 名 印 係 印 連絡先 氏 名 ） 個人番号又は 法 人 番 号 【提出先】 〒180-8777 武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 財務部 市民税課市民税係 0422-60-1823 新規 電話番号
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