別記第3号様式(第3条関係) 第 号 相 続 人 代 表 者 指 定 (変 更) 届 年 渋谷区長 月 日 殿 相続人 氏 氏 氏 氏 氏 印 印 印 印 印 名 名 名 名 名 代 表 者 相続人の 被相続人に係る徴収金の賦課徴収(滞納処分を除く。)及び還付に関する書類を受領す る代表者として、下記のとおり指定しましたので、地方税法第9条の2第1項の規定により 届け出ます。 氏 電 話 番 号 名 住 (居) 所 被 相 続 人 氏 名 死亡時の 住 (居) 所 死亡年月日 氏 年 名 被 と 相 の 続 続 月 日 人 住 柄 (居) 所 相 続 分 相 続 人 備 考 ※包括遺贈を受けた法人の場合は氏名欄に法人名、住(居)所欄に所在地を記入して下さい。 法人番号は右に記載をお願いします。 法 人 番 号
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