第２号様式（第４条関係）新宿区長新宿区重症心身障害児等在宅レスパイトサービス利用登録申請書あて年月日新宿区重症心身障害児等在宅レスパイトサービスの利用について、次のとおり申請します。フリガナ生年年月日氏名月日個人番号住所電話番号主たる疾患（障害）名医療的ケアが必要な方身体障害者手帳身体機能知的発達級愛の手帳度 ※該当する状況に○をしてください。１寝たきり２支えて座位３自力座位４歩行障害５歩ける ※該当する状況に○をしてください。１最重度２重度３中度４軽度・境界５不明 ※該当する項目全てに○をしてください。医療的１人工呼吸器２たんの吸引３酸素療法ケアの５気管切開６鼻咽頭エアウエイ状況８人工膀胱９人工肛門 12 けいれん 13 その他（４経管栄養７留置カテーテル 10 中心静脈栄養 11 腹膜透析）現在利用している訪問看護事業者 ※医療的ケアが必要な方を介護する家族の方を申請者とし、以下を記入してください。生年フリガナ年月日申請者日氏名個人番号住所同意確認欄月電話番号申請者の利用者負担額の決定に必要な新宿区が保有する個人情報を新宿区長が確認することに同意します。心身の状況及び必要となる医療的なケアを確認するため、必要に応じて、利用している訪問看護事業者から訪問看護提供にかかる医師の指示書の写しを徴することに同意します。申請者氏名 ※以下は記入しないでください。《障害者福祉課担当者（事務処理欄》利用者負担額に係る区分（該当する区分をチェック）） □利用者 □一般１ □一般１負担なし（障害者）（障害児）本人確認：番号確認： □一般２