様式第 3 号 記載例 玉野市農地利用最適化推進委員 推薦用紙 １ 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな たまの たろう 性別 玉野 男・女 氏 名 太郎 生年月日（年齢） 大正 昭和 ○○年○月○日（○○歳） 平成 〒706-0314 住 所 玉野市山田○○番地 電話番号 （○○○○）○○－○○○○ 経 歴 期 間 昭和○○年○○月～平成○○年○○月 平成○○年○○月～現在 平成○○年○○月～平成○○年○○月 平成○○年○○月 平成○○年○○月～現在 職業 農 業 内 容 ○○○○株式会社（退職） 農業経営（専業） ←職歴や農業関係 ○○地区農業土木指導員 の履歴等を記入 認定農業者に認定 してください。 ○○地区農業委員 該当するものに○をしてください。（複数選択可） 水稲以外のものについて、 （ ）内に具体的な作目を記入してください。 水稲 ・ 野菜 ・ 果樹 ・ 花き ・ その他 営農類型 農業経営 の状況又 は農業と 耕作面積 の関連 主な作目（キャベツ、露地ナス ） 100 アール 農業に従事していない方は、現在従事する事業等、農業との関連を記入してください。 その他 別紙の担当区域表を参照のうえ、いずれかに○をしてください。 推薦する 区 域 第1区 ・ 第6区 ・ 第 11 区 ・ 第2区 ・ 第3区 ・ 第4区 ・ 第7区 ・ 第8区 ・ 第9区 ・ 第 12 区 ・ 第 13 区 第5区 第 10 区 ２ 推薦者（推薦する者） ふりがな 個 氏 名 人 住 所 電話番号 組織の名称 法 人 ・ 団 性別 年齢 男・女 職業 歳 〒 （ ） 「個人」か「法人・団体」 のいずれか一方に記入し てください。 － ○○地区自治会 主たる事業所 〒706-0314 の所在地 玉野市山田○○番地 電話番号 活動の 主たる目的 （○○○○）○○－○○○○ 地域の共同活動 体 人数（又は戸数） 構成員 100 戸 構成員の資格、要件等 山田○○地区内の居住者 （例） ・職歴や農業経験等から地域の農業に精通し、住民からの信望も厚い。 推薦する理由 ・認定農業者の認定を受けて経営規模を拡大し、地域の中核的農家として活 躍している。 ・農業には従事していないが、長年にわたり○○委員として地域の食育活動 に貢献し、市内農業者を含めた幅広い人脈を持っている。 前記１の者を玉野市農業委員 どちらかに○をしてください。 会の委員に推薦しているか否 推薦している ・ 推薦していない かの別 私は、前記１の者を玉野市農地利用最適化推進委員として推薦します。 平成 29 年 3 月○日 推薦代表者の職・氏名 ○○地区自治会長 岡山 一郎 岡 印 山 ３ 被推薦者（推薦を受ける者）の同意 私は、玉野市農地利用最適化推進委員の推薦を受けることに同意します。 また、応募資格の審査及び推薦用紙に記載した個人・法人情報確認のため、玉野市が登 記所又は市町村の事務所に対し、戸籍情報、住民記録及び登記事項を照会することに同意 します。 平成 29 年 3 月○日 氏名 玉野 太郎 玉 印 野
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