様式第 1 号 玉野市農業委員会委員 1 被推薦者(推薦を受ける者) ふりがな 推薦用紙 性別 氏 名 生年月日(年齢) 男・女 大正 昭和 平成 年 月 日( 〒 住 所 電話番号 ( ) - 期 職業 間 内 容 経 歴 該当するものに○をしてください。(複数選択可) 水稲以外のものについて、 ( )内に具体的な作目を記入してください。 営農類型 農業経営 の状況又 は農業と 耕作面積 の関連 水稲 ・ 野菜 ・ 果樹 ・ 花き ・ その他 主な作目( ) アール 農業に従事していない方は、現在従事する事業等、農業との関連を記入してください。 その他 いずれかに○をしてください。 認定農業者であるか 否かの別 認定を受けている ・ 認定を受けていない 認定申請中(農業経営改善計画認定申請書提出済) 歳) 2 推薦者(推薦する者) ふりがな 個 氏 名 人 住 所 電話番号 性別 年齢 男・女 職業 歳 〒 ( ) - ) - 組織の名称 法 人 ・ 団 主たる事業所 〒 の所在地 電話番号 ( 活動の 主たる目的 体 人数(又は戸数) 構成員の資格、要件等 構成員 推薦する理由 前記1の者を玉野市農地利用 どちらかに○をしてください。 最適化推進委員に推薦してい 推薦している ・ 推薦していない るか否かの別 私は、前記1の者を玉野市農業委員会委員として推薦します。 平成 年 月 日 推薦代表者の職・氏名 3 印 被推薦者(推薦を受ける者)の同意 私は、玉野市農業委員会委員の推薦を受けることに同意します。 また、応募資格の審査及び推薦用紙に記載した個人・法人情報確認のため、玉野市が登 記所又は市町村の事務所に対し、戸籍情報、住民記録及び登記事項を照会することに同意 します。 平成 年 月 日 氏名 印
© Copyright 2025 ExpyDoc