様式第 1 号 玉野市農業委員会委員 １ 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな 推薦用紙 性別 氏 名 生年月日（年齢） 男・女 大正 昭和 平成 年 月 日（ 〒 住 所 電話番号 （ ） － 期 職業 間 内 容 経 歴 該当するものに○をしてください。（複数選択可） 水稲以外のものについて、 （ ）内に具体的な作目を記入してください。 営農類型 農業経営 の状況又 は農業と 耕作面積 の関連 水稲 ・ 野菜 ・ 果樹 ・ 花き ・ その他 主な作目（ ） アール 農業に従事していない方は、現在従事する事業等、農業との関連を記入してください。 その他 いずれかに○をしてください。 認定農業者であるか 否かの別 認定を受けている ・ 認定を受けていない 認定申請中（農業経営改善計画認定申請書提出済） 歳） ２ 推薦者（推薦する者） ふりがな 個 氏 名 人 住 所 電話番号 性別 年齢 男・女 職業 歳 〒 （ ） － ） － 組織の名称 法 人 ・ 団 主たる事業所 〒 の所在地 電話番号 （ 活動の 主たる目的 体 人数（又は戸数） 構成員の資格、要件等 構成員 推薦する理由 前記１の者を玉野市農地利用 どちらかに○をしてください。 最適化推進委員に推薦してい 推薦している ・ 推薦していない るか否かの別 私は、前記１の者を玉野市農業委員会委員として推薦します。 平成 年 月 日 推薦代表者の職・氏名 ３ 印 被推薦者（推薦を受ける者）の同意 私は、玉野市農業委員会委員の推薦を受けることに同意します。 また、応募資格の審査及び推薦用紙に記載した個人・法人情報確認のため、玉野市が登 記所又は市町村の事務所に対し、戸籍情報、住民記録及び登記事項を照会することに同意 します。 平成 年 月 日 氏名 印
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