様式３ 宇部市農業委員会委員 推薦用紙（法人・団体用） １ 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな 氏名 性別 男 ・ 女 年齢 歳 職業 〒 住所 電話番号 （ ） － 【携帯】 年 月 日 - - 職名、役職名等 経歴 営農類型 農業経営の 状況 該当するものに○をし、()内に具体 的な作目を記入してください。 (複数選択可) 耕作面積 認定農業者の認定を受けているか否かの別 （いずれかに○をしてください） 抱負 ※農業経営改善計画認定申請書提出済みの者 水稲 露地野菜 施設野菜 果樹 主要な作目（ 花き その他 ） アール 認定を受けている ・ 認定申請中※ ・ 認定を受けていない ２ 推薦者(法人・団体) ふりがな 組織の名称 ふりがな 代表者又は 管理人の 職・氏名 主たる事務所の 所在地 電話番号 〒 （ ） － 活動の主たる 目的 人数 構成員 構成員の資格、要件等 人 推薦する理由 前記１の者について、宇部市農地利用最適化推進 委員に推薦しているか否かの別 （どちらかに○をしてください） 推薦している ・ 推薦していない 宇部市長 様 私は、前記１の者を宇部市農業委員会委員として推薦します。 平成 年 月 日 組織名 代表者職・氏名 印 ３ 被推薦者（推薦を受ける者）の同意 宇部市長 様 私は、宇部市農業委員会委員の推薦を受けることに同意します。また、推薦用紙に記載した個人情報確認のため、戸 籍情報・住民記録等に関する情報を各関係機関に照会することに同意します。 平成 年 月 日 氏名 印
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