依頼書 記⼊例 様式 1 （任 意） 捨 印 【申請者】 と 【振込口座の名義】 が異なる場合、委任状が必要です。（同じ場合は不要） 例：【申請者】が㈱まちせん建設（会社）、【振込口座名義】が静岡花子さん（個人）の場合 確認検査業務手数料減額振込依頼書 委任状 記⼊例 （一財）静岡県建築住宅まちづくりセンター 理事長 青 山 巖 殿 様式 2 平成 29 年 2 月 10 日 確認検査業務手数料減額の申請に関する委任状 （申請者） 所 在 地： 静岡市駿河区南町14-1 水の森ビル 年度に 事業所名： 株式会社まちせん建設 ご注意ください 代表者名： 代表取締役 まちせん太郎 連 絡 先： 054 （ 202 （振込名義人） 代表者 ） 0000 住 所： 静岡市葵区紺屋町17-1 28 法人格の場合の場合は 平成 年度分の申請手数料につき、手数料割引カードを添えて、下記のとおり申請いたしますので、 必ず社印を押印ください 下記の口座に振り込み願います。なお、振込みにかかる手数料は申請者側にて負担いたします。 氏 名： 静岡 花子 代理人 連絡先： 054-200-9999 【申 請 金 額】 1スタンプあたり 減ずる額 スタンプの個数 30 個 × 申請金額 1,000円 三菱東京UFJ 支 店 名 （該当するものに☑ または○） 静岡駅南 記 付けてください ✔ 銀行 （含、ゆうちょ銀行） 金融機関名 私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。 チェックまたは○を 【振 込 先】 （該当するものに☑ または○） 30,000 円 ＝ 信用金庫 労働金庫 組 合 本 店 金融機関 コード（4桁） １． 確認検査業務手数料減額振込依頼に関する件 ２． 確認検査業務手数料減額に係る減額手数料の受領の件 支店（店舗） コード（3桁） ✔ 支 店 チェックまたは○を 出張所 付けてください 預金種別 ✔ 普通 当座 以上 その他 （該当するものに☑または○） 口座番号 （右詰めで7桁の番号を記入） 振 込 口 座 フリガナ（必ずご記入ください） 名 称 口座名義 1 2 3 4 5 6 7 （申請者） 所在地： 静岡市駿河区南町14-1 水の森ビル カ）マチセンケンセツ ダイヒョウトリシマリヤク マチセンタロウ （株）まちせん建設 代表取締役 まちせん太郎 事業所名： 株式会社まちせん建設 （銀行に登録した口座名義） 委任者 （↑申請者と振込口座名義が異なる場合は、申請者の委任状が必要です） ［注意］ 修正テープ・修正液での訂正はお受けできません。 1 太い枠は漏れなく記入してください。記入漏れ、誤りがある場合には、振込みができませんのでご注意ください。 2 口座名義は原則的に申請する事業所の代表者とし、相違する場合は別途委任状（書式自由）が必要となります。 訂正が生じた場合は必ず「二重線＋訂正印」をお願いいたします。 3 振込は、申請日を含む月の翌々月末迄に、振込に係る手数料を控除した金額をお振込いたします。 代表者名： 代表取締役 まちせん太郎 代表者 ※ 連絡先： 054-202-0000 ※振込依頼書と同じ印鑑でご捺印願います。
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