別記様式第 1 の 6（第 3 条の 3 関係） 除 外 標 章 交 付 申 請 書 年 静 岡 県 公 安 委 員 会 月 日 殿 住所 申請者 氏名 （電話 ） 1 通行禁止除外指定車の標章 交付を受けようと 2 駐車禁止除外指定車の標章（車両に対する交付） する標章の種別 3 駐車禁止除外指定車の標章（身体障害者本人に交付） 申 請 の 種 類 1 新規 2 更新 3 再交付 車 両 の 種 類 4 変更 自動車登録番号 車両に 交 付 除外の指定を 必要とする理由 障害名 障害等級 障害者 に交付 により歩行が困難なため。 除外の指定を受け ようとする区域 又は道路の区間 備 考 ※ 年 月 日 号を交付した。 備考 1 申請者（法人を除く。 ）は、氏名を記載し、及び押印をすることに代えて、署名すること ができる。 2 申請は、該当するものに○印を付すること。 3 申請者が法人であるときは、申請者の欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代 表者の氏名を記載し、備考欄に運転者の住所及び氏名を記載すること。 4 ※欄には、申請者は記載しないこと。 5 再交付申請の場合は、備考欄に再交付申請の理由を記載すること。 （注） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番とする。
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