次の納税者について月分から特別徴収を希望します。市・県民

市・県民税　特別徴収への切替（追加）申請書
平成　年　月　日
（あて先）
徳島市長
給（
特
与別
徴
支収
義
払務
者
者）
所　在　地
（住　所）
〒
※ この申請書は複写して
ご使用ください。
特別徴収義務者
指定番　号
名　称
係
代表者の
職氏名印
印
この届に
関する
連絡先
法人番号
氏名
電話
◎ 次の納税者について　月分から特別徴収を希望します。
給　与　所　得　者
フリガナ
生年月日
氏　名
明
大
昭
平
年　月　日生　現　住　所
平成　年
１月１日現在の
住　所
普通徴収
税　額
円
普通徴収
納付済額
入力日
入　力
円
（第　期分まで）　●記載注意
１．本人あてに送付された納税通知書を同封してください。（二重納付防止のため）
２．すでに納付済の分がある場合は、領収書の写しと残りの納付書を同封してください。（領収書の原本はご本人で保管してください）
３．徴収開始月のご希望がない場合は通知月の翌月からの徴収となります。
４．納期限を過ぎている分については、特別徴収にできません。
※申請書は徳島市ホームページからもダウンロードできます。　( http://www.city.tokushima.tokushima.jp/kurashi/zeikin/kojin_zei/poster.html )
／
確　認

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