資料３ 第４回杵築市立病院在り方検討委員会 協議資料 平成２９年１月３１日（火） 目 （１）市内医療機関の状況について 1-1. 市内医療機関の現状把握 次 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 （２）公立病院の役割と一般会計からの繰入金 2-1. 自治体立病院の役割と市からの繰入金 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3 2-2. 繰入金の基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 2-3. 繰入金の内訳 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5 2-4. 病院事業債に対する他会計負担金の状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7 2-5. 大分県立自治体病院における繰入金の状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9 2-6. 公立病院の推移 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10 2-7. 公立病院の閉院・統廃合事例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11 （３）目指すべき方向性について 3-1. 課題の再認識～市内の入院病床のバランス～ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12 3-2. 杵築市全域メッシュ統計結果（500m四方解析） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13 3-3. 求められる機能と果たすべき役割 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14 （１）市内医療機関の状況について １－１．市内医療機関の現状把握① P1 ・市内２１医療機関（産科を除く全医療機関）にアンケート調査を実施しました。 ・訪問診療については、２１医療機関中１４医療機関で実施しており、特に山香・大田地域ではすべ ての医療機関で実施しています。 ・２０年後の訪問診療の提供については、現在実施している１４医療機関中７医療機関で「継続し ていない」又は「わからない」と回答しています。 今後の訪問診療提供の可否 在宅医療（訪問診療・往診）実施の有無 10 16 14 8 14 10 8 7 7 6 5 4 4 4 3 2 2 6 5 6 7 6 2 2 2 2 5 2 1 0 0 0 0 実施 未実施 訪問診療 全体 杵築地域 実施 未実施 往診 山香・大田地域 10年後 全体 20年後 杵築地域 山香・大田地域 わからない 0 継続していない 0 継続している 2 わからない 0 4 継続していない 医 12 療 機 10 関 数 8 医 療 6 機 関 数 4 継続している 16 10 １－１．市内医療機関の現状把握② P２ ・２４時間対応の可否については、２１医療機関中７医療機関が往診対応可能で、電話対応・ケー スバイケースを含めると１８医療機関で対応可能となっています。 ・各医療機関の後継者の有無については、２１医療機関中「あり」と回答したところは８医療機関 で、杵築地域で６医療機関、山香・大田地域で２医療機関となっています。また１３の医療機関が 「なし」又は「わからない」と回答しています。 後継者の有無について 24時間対応の可否 7 8 7 6 6 医5 療 機4 関 数3 8 5 7 5 7 6 4 4 3 3 6 医 療 5 機 関 4 数 3 2 2 1 0 0 0 6 5 4 3 2 2 2 2 1 0 あり 全体 杵築地域 山香・大田地域 全体 なし 杵築地域 わからない 山香・大田地域 （２）公立病院の役割と一般会計からの繰入金 ２－１．自治体立病院の役割と市からの繰入金 P3 ・公立病院では赤字病院が約半数となっています。 ・公立病院の役割は不採算部門とされる分野を担っているため、やむを得ない赤字も確かに存在しま す。 ・平成26年度地方公営企業年鑑に収載されて いる各病院の経営数値から、経常利益で見た 病床規模別黒字・赤字の実態は下表の通りと なります。 黒字 赤字 ①山間へき地・離島など民間医療機関の立地が困難 な過疎地等における一般医療の提供 ②救急・小児・周産期・災害・精神などの不採算・ 特殊部門に関わる医療の提供 総計 50床未満 26 38.2% 42 61.8% 68 50～ 99床 67 39.2% 104 60.8% 171 100～199床 85 40.7% 124 59.3% 209 200～299床 32 34.8% 60 65.2% 92 300～399床 45 41.7% 63 58.3% 108 400～499床 31 48.4% 33 51.6% 64 500床以上 59 66.3% 30 33.7% 89 345 43.1% 456 56.9% 801 総計 求められている役割 ③県立がんセンター、県立循環器病センター等地域 の民間医療機関では限界のある高度・先進医療の提 供 ④研修の実施等を含む広域的な医師派遣の拠点とし ての機能 公立病院の役割は、「不採算医療を提供する ことで地域住民が安心して暮らすことができ る環境を作ること」と言えます。 一般的に収益確保が難しいとされる医療（不 採算医療）を担っていることから、一定割合の 赤字病院が生じるのはやむを得ない部分と言え ます。 ２－２．繰入金の基準 P4 ・不採算医療を担う公立病院への繰り入れについて、実務上の一般会計と公営企業との経費負担区 分のルールは、総務省より毎年度「繰出基準」として通知が行われています。 ・この基準に示された項目と計算に基づく繰入金を、一般に「基準内繰入金」と呼び、基準に基づかず 自治体が独自に行う繰入金は「基準外繰入金」と呼ばれています。 ・ここで定められている基準が事実上、公立病院の役割と言うこともできます。 公立病院事業について総務省繰出基準に定められている項目 1. 病院の建設改良に要する経費 2. へき地医療の確保に要する経費 3. 不採算地区病院の運営に要する経費 4. 結核医療に要する経費 5. 精神医療に要する経費 6. 感染症医療に要する経費 7. リハビリテーション医療に要する経費 8. 周産期医療に要する経費 9. 小児医療に要する経費 10.救急医療の確保に要する経費 11. 高度医療に要する経費 12. 公立病院附属看護師養成所の運営に要する経費 13. 院内保育所の運営に要する経費 14. 公立病院附属診療所の運営に要する経費 15. 保健衛生行政事務に要する経費 16. 経営基盤強化対策に要する経費 （1）医師及び看護師等の研究研修に要する経費 （2）保健・医療・福祉の共同研修等に要する経費 （3）病院事業会計に係る共済追加費用の負担に 要する経費 （4）公立病院改革の推進に要する経費 （5） 医師確保対策に要する経費 （出典）内閣府：公立病院改革の経済・財政効果について －「地方公営企業年鑑」による個票データを用いた分析－ 平成28年8月 （備考）総務省「平成27年度の地方公営企業繰出金について」により作成 ２－３．繰入金の内訳① 項 目 P5 積 算 基 礎 ア 他会計 医 業 (ア) 救急医療 収 益 (イ) 保健衛生行政経費 救急医療の確保に要する経費 (医師等の待機に要する経費＋空床の確保に要する経費＋その他災害時における備蓄に 要する経費等) 集団検診、医療相談等に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てることがで きないと認められるものに相当する額 ア 他会計補助金 収 益 的 収 支 (ア) 公立病院附属看護師養成所の 運営に関する経費 (イ) 院内保育所の運営に要する経費 医 (ウ) 公立病院附属診療所の運営に 要する経費 業 (エ) 公立病院附属看護師養成所の 運営に関する経費 外 (オ) (１) 収 (２) 公立病院附属看護師養成所の運営に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充て ることができないと認められるものに相当する額 病院内保育所の運営に要する経費のうち、その運営に伴う収入をもって充てることが できない額 公立病院附属診療所の運営に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てること ができないと認められるものに相当する額 公立病院附属看護師養成所の運営に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充て ることができないと認められるものに相当する額 経営基盤強化に要する経費 （１）～（５）に関する事項の経費 医師及び看護師等の研究研修に 要する経費 医師及び看護師などの研究研修に要する経費の一部について繰り出すための経費 保健・医療・福祉の共同研修等 に要する経費 病院が中心となって行う保健･福祉等一般行政部門との共同研修･ 共同研究に要する経 費の一部について繰り出すための経費 益 (３) 医師確保対策に要する経費 公立病院に勤務する医師の勤務環境の改善に要する経費の一部について繰り出すため の経費 (４) 病院事業会計に係る共済追加費 用の負担に要する経費 病院事業会計に係る共済追加費用の負担に要する経費の一部について繰り出すための 経費 (５) 公立病院改革の推進に要する経 費 新改革プランの策定並びに実施状況の点検、評価及び公表に要する経費 ２－３．繰入金の内訳② 項 目 イ 収 益 的 収 支 資 本 的 収 支 医 業 外 収 益 他 会 計 繰 入 金 P6 積 算 基 礎 他会計負担金 (ア) 建設改良(利息) 病院の建設改良に伴う企業債の支払利息のうち、その経営に伴う収入をもって充てることがで きない額 (イ) 高度医療 高度な医療の実施に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てることができない経費 （高度医療に係る収入－高度医療に要する経費） (ウ) 小児医療 小児医療の用に供する病床の確保に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てることが できない額 (エ) 周産期医療 周産期医療の用に供する病床の確保に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てること ができない額 (オ) 感染症医療 感染症病床の確保に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てることができない額 (カ) へき地医療 へき地診療所等への応援医師又は代診医師の派遣及び訪問看護に要する経費等、また、遠隔医 療システムの運営に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てることができない額。 (キ) 不採算地区病院 不採算地区病院の運営に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てることができない額 (ク) 結核病院 結核医療の実施に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てることができない額 (ケ) 精神病院 精神医療の実施に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てることができない額 (コ) リハビリテーション医療 リハビリテーション医療の実施に要する経費のうち、これに伴う収入をもって充てることがで きない額 建設改良(元金) 建設改良費 病院の建設改良に伴う企業債の元金償還金のうち、その経営に伴う収入をもって充てることが できない額 ２－４．病院事業債に対する他会計負担金の状況① P7 ・病院事業債の返済および利息に対しては、普通交付税および一般会計から繰り入れ（基準内繰入） がなされます。 ・一般的な病院建設の場合、病院事業債を活用します。起債対象事業費を100とした場合の財源内 訳は以下のとおりとなります。 ・病院事業債の返済のうち、25.0％が普通交付税、25.0％が一般会計から支払われ、残りの50％を病 院の自主財源で返済することになります。病院経営がある程度順調でなければ、返済ができず、民 間病院であれば倒産となります。 起債総額[100] 病院事業債[100] 一般会計（ 一般財源） [25.0] 病院自主財源 [50.0] 普通交付税 [25.0]（ 50.0×1/2） 「病院自主財源」は、病院 経営を行いつつ、病院自 らの力で支払わなければ なりません。病院経営の 悪化等、支払いができな い場合は、設置主体であ る市が肩代わりをすること になります（財源は税金で す）。 もし、市が肩代わりできな い場合、民間企業でいう “倒産”となります。 ２－４．病院事業債に対する他会計負担金の状況② P8 ・過疎対策事業費債、病院事業債を活用すると以下のような財源内訳となります。 ・過疎債を利用する場合、病院の自主財源での返済は40％となり、病院事業債より有利なものとなり ますが、過疎債の利用については、県及び市における全体枠の配分等の関係があるため、今回の 計画で活用できるかどうかは分かりません。 起債総額[100] 過疎対策事業債分[50.0] 病院自主財源 [15.0] 普通交付税 [35.0]（ 50.0×0.7） 病院事業債分[50.0] 一般会計（ 一般財源） [12.5] 病院自主財源 [25.0] 普通交付税 [12.5] ２－５．大分県自治体立病院における繰入金の状況 P9 ・杵築市立山香病院は、大分県自治体立病院における繰入額の中では最も低い金額で運営を行っ ています。 ・1床あたり繰入額は、平成23年より変動が少なく、比較病院よりもおおむね低い金額となっていま す。 (単位：千円) 平成23年 繰入額 杵築市 立山香 病院 平成25年 平成26年 211,566 196,635 184,342 210,865 1床あたり繰入額 1,533 1,425 1,336 1,528 人口あたりの繰入額 6.8 6.4 6.1 7.0 経常利益 または経常損失 45,206 人口あたりの金額 1.4 ▲ 3.0 ▲ 11.1 ▲ 4.5 362,726 352,622 409,324 279,274 1,605 1,695 1,968 1,343 繰入額 1床あたり繰入額 国東市 民病院 平成24年 人口あたりの金額 経常利益 または経常損失 人口あたりの金額 11.7 繰入額 中津市 民病院 ▲ 92,937 ▲ 336,389 ▲ 137,454 11.6 13.6 ▲ 141,286 ▲ 166,034 ▲ 13,252 ▲ 4.5 平成23年 ▲ 5.4 ▲ 0.4 豊後大 9.5 野市民 病院 16,954 0.6 平成24年 平成25年 平成26年 908,139 1,005,083 467,284 326,791 1床あたり繰入額 3,633 4,020 1,869 1,307 人口あたりの金額 29.0 32.6 15.4 10.8 経常利益 または経常損失 402,370 73,139 59,172 249,471 12.8 2.4 1.9 8.2 324,213 392,400 356,744 355,919 1床あたり繰入額 1,629 1,972 1,793 1,789 人口あたりの金額 10.4 12.9 11.9 12.1 人口あたりの金額 繰入額 経常利益 または経常損失 人口あたりの金額 ▲ 74,526 ▲ 193,542 ▲ 134,840 ▲ 112,453 ▲ 2.4 ▲ 6.3 ▲ 4.5 ▲ 3.8 ※出典：総務省地方公営企業年鑑（平成23～26年） ※出典：大分県 市町村別人口と世帯 ２－６．公立病院の推移 P10 ・病院の閉院や複数の病院の統廃合が全国的に進められており、公立病院（地方独立行政法人を含 む）の病院数と病床数は減少しています。「病院がなくなる」ということは、決して対岸の火事ではあ りません。 厚生労働省「医療施設調査」 病院数：病院－病床の種類・開設者・都道府県－大都市・中核市（再掲）別 病院数：病床数，月・病床の種類・開設者・開設－廃止－休止－再開別 ２－７．公立病院の閉院・統廃合事例 P11 ・全国的に見ると、都市部・郊外部に限らず、経営不振や医師不足により、閉院や診療所化などの事 例が見られます。 病院名 処遇 概要 松原市立病院（大阪府）（162床） 閉院 松原徳洲会病院(天美東7丁目)に、厚生労働大臣の 承認を得て、病床100床を移管 銚子市立病院（千葉県）（393床） 閉院 医師不足に伴う財政難 串本町立病院（和歌山県）（106床） 国保古座川病院（和歌山県）（60床） 統廃合 経営効率化を考慮し、新病院を整備による統廃合 六戸町国保病院（青森県）（30床） 診療所化 医師不足による運営困難から診療所化 天理市立病院（奈良県）（129床） 診療所化 赤字経営が続いたため。現在は、指定管理者制度を 用いて市立診療所として運営 高松市立香川病院（香川県）（126床） 診療所化 赤字経営が続いたため。現在は、高松市民病院附 属香川診療所として運営 （３）目指すべき方向性について ３－１．課題の再認識～市内の入院病床のバランス～ P12 ・杵築市の人口10万人対病床数を地域ごとに見た場合、杵築地域の一般病床は、全国平均の約 40％程度しか病床数がありません。一方、山香・大田地域は、全国平均の約1.9倍と非常に多くの 病床数が整備されていることが分かります。療養病床においても、山香・大田地域は、全国平均の 2.8倍の整備状況となっています。 ・杵築市内の入院医療提供体制は、非常にアンバランスな状況であり、市として何らかの方法で解 消を図っていく必要があると考えています。 【一般病床（人口10万人対病床数）】 2,000.0 1,845.9 1,336.6 1,308.1 1,500.0 1,006.8 1,000.0 703.6 699.7 532.8 269.7 500.0 山香地域 やま が博愛病院 138 杵築市立山香病院 【療養病床（人口10万人対病床数）】 杵築地域 杵築中央病院 60 724.0 639.1 800.0 600.0 487.8 400.0 258.2 248.2 200.0 444.0 273.0 127.3 0.0 0.0 ※数字は、総病床数を示す。 ※精神病床を除く。 0.0 0.0 大田地域 47 502.3 0.0 ３－２．杵築市全域メッシュ統計結果（500ｍ四方解析） P13 地域メッシュ統計とは、緯度・経度に基づき地域を隙間なく網の目（メッシュ）の区域 （約1km四方 の基準地域メッシュ、約500m四方の2分の1地域メッシュ等）に分けて、それぞれの区域に関する統 計データを編成したものです。※平成22年国勢調査の結果を使用しています。 地域メッシュ統計の編成は地理情報システム（ＧＩＳ）を利用し、 電子地図、メッシュ枠、基本単位 区境界情報を重ね合わせることにより行いました。 凡例 （単位：人） 杵築市 500mメッシュ 人口_総数_平成22年 0 1 - 49 50 - 99 100 - 149 150 - 199 200 - 299 300 - 499 500 - 996 ３－３．求められる機能と果たすべき役割 P14 【市の医療政策として解決するべき課題】 ・杵築市は、将来的な人口減少と地域の入院医療資源のアンバランス、さらには市外流出患者が発生していることに よる医療費の流出について、対策を講じる必要があります。 杵築市を取り巻く環境と様々な課題 求められる機能・果たすべき役割 「今後の人口減少に伴う医療需要の減少」 「杵築地域における救急搬送を含む患者の市外流出」 「各地域における医療資源のアンバランス」 「より多くの市民が享受できる体制づくり」 「市内で完結できる医療体制の構築」 「急性期病院としての機能補完」 「地域包括ケアシステムの市内全域への推進」 「将来的な地域の医療機関の減少」 「市民の生命と健康を守るための一体的なサービス展開」 「地域医療を守るための連携強化」 「アンケート調査による市民の求める病院像」 ・気軽に快適に利用できる病院 ・きちんと説明があり、納得のいく医療が受けられる病院 ・医師や職員と信頼関係が築ける病院 「市民が利用しやすい環境の整備」 「患者さんを一番に考えた患者さん中心の医療提供」 「質の高い医療を提供するためのチーム医療の強化」 「医師・看護師などの医療スタッフの確保」 「市立病院が担うべき不採算医療の提供」 「継続した医療を提供するための安定経営の確保」 「熊本地震に代表される災害への備え」 「医療スタッフにとって魅力ある病院づくり」 「地域にあり続ける病院として、市民の負担にならない病 院運営」 「災害発生時でも継続的に医療を提供」
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