１． 同居されているご家族の構成（年齢や職業）をお教えください。 ［例: 父親（33 歳・会社員）・母親（33 歳・主婦）等］ ２． お子さまの成育歴についてお教えください ①赤ちゃんの頃はどのようなお子さまでしたか。 （育てやすかった・育てにくかった・慎重でマイペースだった） ②生後 6～7 カ月頃の人みしりはいかがでしたか。（ある・ない・わからない） ③生後 10 カ月頃からのいたずらはいかがでしたか。 （ある・ない・わからない） ④生後 1 歳頃からのお母様への後追いはいかがでしたか。 （ある・ない・わからない） ⑤歩き始めたのはいつ頃でしたか（ 歳 か月） ⑥初めて言葉を話した（意味と言葉が一致）のはいつ頃でしたか（ 歳 か月） ⑦生後 2～3 歳頃の第一反抗期（かんしゃく）はいかがでしたか。 （ある・ない・わからない） ⑧1 歳 6 カ月健診で何か指摘されたことはありますか。（ある・ない） （指摘された内容： ） ⑨ ⑩ お子さまの好きなことや得意なことは何ですか。 （ ） お子さまの気になるくせや行動は何かありますか。（ある・ない） （具体的に： ） ３． これまで育てている中で印象に残っているエピソードをお書きください。 ４． 現在、一番気になっていらっしゃることについてお書きください。 ※ご記入頂いた方のお名前 お子さまのお名前 （ （ ） ）
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