１．同居されているご家族の構成（年齢や職業）をお教えください。［例: 父親（33 歳・会社員）・母親（33 歳・主婦）等］２．お子さまの成育歴についてお教えください ①赤ちゃんの頃はどのようなお子さまでしたか。（育てやすかった・育てにくかった・慎重でマイペースだった） ②生後 6～7 カ月頃の人みしりはいかがでしたか。（ある・ない・わからない） ③生後 10 カ月頃からのいたずらはいかがでしたか。（ある・ない・わからない） ④生後 1 歳頃からのお母様への後追いはいかがでしたか。（ある・ない・わからない） ⑤歩き始めたのはいつ頃でしたか（歳か月） ⑥初めて言葉を話した（意味と言葉が一致）のはいつ頃でしたか（歳か月） ⑦生後 2～3 歳頃の第一反抗期（かんしゃく）はいかがでしたか。（ある・ない・わからない） ⑧年長～小学低学年頃の中間反抗期（口答え）はいかがでしたか。（ある・ない・わからない） ⑨1 歳 6 カ月健診で何か指摘されたことはありますか。（ある・ない）（指摘された内容：） ⑩3 歳児健診で何か指摘されたことはありますか。（ある・ない）（指摘された内容： ⑪ ⑫ お子さまの好きなことや得意なことは何ですか。（））お子さまの気になるくせや行動は何かありますか。（ある・ない）（具体的に：）３．これまで育てている中で印象に残っているエピソードをお書きください。４．担任の先生等から気になると言われていることはありますか。５．現在、一番気になっていらっしゃることについてお書きください。 ※ご記入頂いた方のお名前お子さまのお名前（（））