１． 同居されているご家族の構成（年齢や職業）をお教えください。
［例: 父親（33 歳・会社員）・母親（33 歳・主婦）等］
２． お子さまの成育歴についてお教えください
①赤ちゃんの頃はどのようなお子さまでしたか。
（育てやすかった・育てにくかった・慎重でマイペースだった）
②生後 6～7 カ月頃の人みしりはいかがでしたか。（ある・ない・わからない）
③生後 10 カ月頃からのいたずらはいかがでしたか。
（ある・ない・わからない）
④生後 1 歳頃からのお母様への後追いはいかがでしたか。
（ある・ない・わからない）
⑤歩き始めたのはいつ頃でしたか（
歳
か月）
⑥初めて言葉を話した（意味と言葉が一致）のはいつ頃でしたか（
歳
⑦お子さまの好きなことや得意なことは何ですか。
（
）
か月）
⑧お子さまの気になるくせや行動は何かありますか。（ある・ない）
（具体的に：
）
３． これまで育てている中で印象に残っているエピソードをお書きください。
４． 現在、一番気になっていらっしゃることについてお書きください。
※ご記入頂いた方のお名前
お子さまのお名前
（
（
）
）