様式第1号（第5条関係）平成年月日南関町長佐藤安彦様申請者

様式第１号（第５条関係）
平成
南関町長佐藤
安彦
年
月
日
様
申請者
(保護者)
住所
氏名
電話番号
印
南関町保育料助成金交付申請書
南関町保育料助成金交付要綱第５条の規定による助成金の交付を受けたいので、下記の
とおり申請します。
交付の可否決定に当って、町が関係機関に税等の納入状況の確認調査を行うことに同意
します。
記
児童名
保育所等名
（生年月日）
（
年
月
日）
（
年
月
日）
（
年
月
日）
（
年
月
日）
合
保育料額（年間）
計
助成申
円／月×
月＝
円
円／月×
月＝
円
円／月×
月＝
円
円／月×
月＝
円
円・・・（Ａ）
請額
（Ａ）×１／２＝
円
（注）公立保育所・認定こども園及び認可外保育施設に在園されている場合は、下記の証明が必要
となります。
上記の在園児童につきましては、保育料（年間）が完納されていることを証明いたします。
平成
年
月
日
施設名
施設長
印

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