様式第１号（第５条関係） 岩出市農業委員会委員候補者推薦申込書（個人用） 年 月 日 （宛先）岩出市長 推薦者 住 所 氏 名 （代表者） 電話番号 印 ○ （ ） ― 農業委員会委員候補者として次の者を推薦します。 １ 被推薦者（推薦を受ける者） ふりがな 性別 氏名 生年月日等 年 月 日〔満 才〕 男・女 職業 〒 住所 電話番号 認定農業者 （ 農業士 （いずれかに○） 該当の有無 年 ） 月 日 － 該当 ・ 非該当 職名，役職名等 経歴 営農類型 農業経営の状況 該当するもの 水稲・露地野菜・施設野菜・果樹 に ○ を し 、（ ） 花き・その他 内に具体的な 作物を記入し 主要な作目 てください。 （ （複数選択可） ） 耕作面積 本市又は他市町村の農地利用最適化推進委員候補者として 農地利用最適化推進委員へ １推薦している の推薦又は応募の状況 ２ ㎡ ２応募している ３非該当 推薦する理由（２００字程度） （同意事項） 私は農業委員会委員候補者として推薦を受けることに同意します。 ま た 、推 薦 申 込 書 に 記 載 し た 個 人 情 報 確 認 の た め 、戸 籍 情 報 ･住 民 記 録 に 関 す る 状況を各関係機関に照会することに同意します。 年 月 日 氏名 ３ 印 ○ 推 薦 者 の 署 名 （ ３ 名 以 上 が 署 名 し て く だ さ い 。） （宛先）岩出市長 私は、前記１の者を岩出市農業委員会委員候補者として推薦します。 住所 氏名 生年月日 印 住所 氏名 男・女 生年月日 印 住所 氏名 性別： 年 性別： 印 性別： 男・女 日 月 日〔満 才〕 日〔満 才〕 日〔満 才〕 月 職業： 年 男・女 月 職業： 年 生年月日 年 月 職業： 備考 １ 提出された推薦申込書は返却しません。 ２ 推薦申込書に記入された事項は、岩出市農業委員会の委員選任に関する要 綱第７条の規定により公表となります。
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