訪問型生活援助サービス事業者の申請に必要な書類一覧(チェックリスト) ＜訪問型生活援助サービスのみを行う場合（単独型）＞このチェックリストにより、作成された申請書類及び添付書類の漏れがないかご確認ください。（チェックリストの提出は必要ありません。）提確認欄出書類備考 □ □ 指定申請書役員名簿参考様式 10 □ □ 指定に係る記載事項付表１定款又は寄附行為等の写し（原本証明） □ □ □ 法人登記事項証明書 □ □ 組織体制図管理者経歴書参考様式２ □ □ 平面図参考様式３ □ □ □ 案内図 □ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 □ 財産目録等 □ 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類及び申出書※１ □ □ □ 誓約書参考様式９−１１建築指導部局との協議記録協議様式４従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式１−１従事者の資格を証明するものの写し（原本証明）写真賃貸借契約書の写し（原本証明）運営規程参考様式６照会同意書備考欄に（原本証明）と記載してあるものは、申請者の代表者名で原本と相違ない旨の証明が必要です。 ※１加入証明やパンフレットなどで、訪問型生活援助サービスが保証対象であるかを確認できない場合は、加入先の保険会社に確認をし、確認したことを記載した申出書を提出してください。