訪問型生活援助サービス事業者の申請に必要な書類一覧(チェックリスト) ＜訪問介護、介護予防訪問介護、訪問介護型介護予防サービスと一体で行う場合＞このチェックリストにより、作成された申請書類及び添付書類の漏れがないかご確認ください。（チェックリストの提出は必要ありません。）提確認欄出書類備考 □ □ 指定申請書役員名簿参考様式 10 □ □ 指定に係る記載事項付表１定款又は寄附行為等の写し（原本証明） □ □ □ 法人登記事項証明書 □ □ 管理者経歴書参考様式２平面図参考様式３ □ □ 写真 □ □ □ 賃貸借契約書の写し □ 財産目録等 □ □ 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類及び申出書※１誓約書参考様式９−１１ □ □ □ 基準遵守についての誓約書参考様式９−１２書類を省略することに関する誓約書※２任意様式建築指導部局との協議記録協議様式４ □ 照会同意書従事者の資格を証明するものの写し（原本証明）組織体制図案内図（原本証明）運営規程利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式６備考欄に（原本証明）と記載してあるものは、申請者の代表者名で原本と相違ない旨の証明が必要です。の項目は以前提出しており、その内容に変更のない場合は今回の申請時には省略可能です。省略する場合は、※２の誓約書（省略する書類の名称を列挙し、法人名を記入・法人印を押印のこと）を提出してください。 ※１加入証明やパンフレットなどで、訪問型生活援助サービスが保証対象であるかを確認できない場合は、加入先の保険会社に確認をし、確認したことを記載した申出書を提出してください。