通所型短時間サービス事業者の申請に必要な書類一覧(チェックリスト)

通所型短時間サービス事業者の申請に必要な書類一覧(チェックリスト)
＜通所型短時間サービスのみを行う場合（単独型）＞
作成された申請書類及び添付書類の漏れがないかご確認ください。（チェックリストの提出は不要）
確認欄
提
出
書
類
備
考
□
指定申請書
□
役員名簿
参考様式１０
□
指定に係る記載事項
付表６、２６
□
定款又は寄附行為等の写し
（原本証明）
□
法人登記事項証明書
□
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式１−２
□
従業者の資格を証明するものの写し
（原本証明）
□
組織体制図
□
管理者経歴書
□
案内図
□
平面図
□
写真
□
設備・備品等一覧表
参考様式５
□
賃貸借契約書の写し
（原本証明）
□
建物の検査済証等の写し
（原本証明）
□
防火対象物使用開始届出書の写し
（原本証明）
□
運営規程
参考様式５−６
□
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式６
□
財産目録等
□
損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類及び申出書※１
□
誓約書
□
照会同意書
参考様式２
参考様式９−１１
備考欄に（原本証明）と記載のあるものは、申請者の代表者名で原本と相違ない旨の証明が必要です。
※１
加入証明やパンフレットなどで、通所型短時間サービスが保証対象であるかを確認できな
い場合は、加入先の保険会社に確認をし、確認したことを記載した申出書を提出してください。

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