訪問型サービス

変更に必要な添付書類一覧(介護予防・日常生活支援総合事業 訪問型サービス)
※下記一覧はあくまで参考であり、条件によって追加の書類が必要となる場合もあります
法人に関す
る変更
事業所に関する変更
運営規程
ー
法
役人
員の
名
称
・
所
在
地
・
代
表
者
・
法
人
の
電
話
番
号
・
F
A
X
番
号
事
業
所
の
名
称
事
業
所
の
電
話
番
号
・
F
A
X
番
号
事
業
所
の
所
在
地
主
た
る
事
業
所
の
所
在
地
事
専業
用所
区又
画は
等施
設
の
建
物
の
構
造
・
管
理
者
の
氏
名
及
び
住
所
サ
及
びビ
住ス
所提
供
責
任
者
の
氏
名
介
関護
す給
る付
届費
出算
定
に
係
る
体
制
等
に
営
業
日
・
営
業
時
間
利
用
者
の
定
員
の
変
更
従
業
員
の
変
更
利
用
料
通
常
の
実
施
地
域
変更届出書
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
法人の登記事項証明書
〇
誓約書(参考様式6)
(役員又はこれに準ずる者の変更の際
も提出すること)
〇
運営規程
〇
〇
△
〇
△
〇
〇
〇
〇
〇
運営規程の新旧対照表
(参考様式5)
〇
〇
△
〇
△
〇
〇
〇
〇
〇
変更があった事項
ェッ
チ
ク
→
〇
「従業者の勤務体制及び勤務形態一
覧表」(参考様式1)
【変更日から4週間分】
〇
〇
〇
〇
〇
兼務している場合には兼務先の全体の
「従業者の勤務体制及び勤務形態一
覧表」(参考様式1)
【変更日から4週間分】
〇
〇
〇
〇
〇
経歴書(参考様式2)
〇
〇
資格証明書(写)
△
〇
辞令、雇用契約書、労働条件通知書、
給与台帳の写しなどの雇用関係がわか
るもの
〇
〇
・平面図(参考様式3)
【※変更前の図面も添付】
・主たる場所の写真(参考様式4)
〇
〇
賃貸借契約書、法人所有の場合は所
有関係が分かるもの(不動産の登記事
項証明書、固定資産税納税通知書の
写しなど)
〇
△
・介護給付費算定に係る体制等に
関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況
一覧表
・その他加算要件を確認するための
書類
市からの住居表示変更通知(写)
※届出書の控え(コピー)は必ず事業所で保管してください。
〇
△
〇
△
△
△
〇