通所型短時間サービス事業者の申請に必要な書類一覧(チェックリスト) ＜(地域密着型)通所介護、介護予防通所介護、通所介護型介護予防サービスと一体で行う場合＞ 作成された申請書類及び添付書類の漏れがないかご確認ください。（チェックリストの提出は不要） 確認欄 提 出 書 類 備 考 □ 指定申請書 □ 役員名簿 参考様式１０ □ 指定に係る記載事項 付表６−２ □ 定款又は寄附行為等の写し （原本証明） □ 法人登記事項証明書 □ 従業者の資格を証明するものの写し □ 組織体制図 □ 管理者経歴書 □ 案内図 □ 平面図 □ 写真 □ 設備・備品等一覧表 参考様式５ □ 賃貸借契約書の写し （原本証明） □ 建物の検査済証等の写し （原本証明） □ 防火対象物使用開始届出書の写し （原本証明） □ 運営規程 □ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 □ 財産目録等 □ 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類及び申出書※１ □ 誓約書 参考様式９−１１ □ 基準遵守についての誓約書 参考様式９−１２ □ 書類を省略することに関する誓約書※２ 任意様式 □ 照会同意書 （原本証明） 参考様式２ 参考様式６ 備考欄に（原本証明）と記載のあるものは、申請者の代表者名で原本と相違ない旨の証明が必要です。 ※１ 加入証明やパンフレットなどで、通所型短時間サービスが保証対象であるかを確認できな い場合は、加入先の保険会社に確認をし、確認したことを記載した申出書を提出してください。 の項目は以前提出しており、その内容に変更のない場合は今回の申請時には省略可能です。 省略する場合は、※２の誓約書（省略する書類の名称を列挙し、法人名を記入・法人印を押印のこ と）を提出してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![添付書類一覧（訪問） [117KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/008908538_1-e3ee9951d40a8050fd1109a7c35f8e16-250x500.png)
