変更に必要な添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業 通所型サービス） ※下記一覧はあくまで参考であり、条件によって追加の書類が必要となる場合もあります 法人に関す る変更 事業所に関する変更 運営規程 法 役人 員の 名 称 ・ 所 在 地 ・ 代 表 者 ・ 法 人 の 電 話 番 号 ・ F A X 番 号 事 業 所 の 名 称 変更届出書 〇 〇 〇 法人の登記事項証明書 〇 誓約書（参考様式６） （役員又はこれに準ずる者の変更の際 も提出すること） 〇 運営規程 〇 〇 △ 〇 運営規程の新旧対照表 （参考様式５） 〇 〇 △ 〇 事 業 所 の 電 話 番 号 ・ F A X 番 号 事 業 所 の 所 在 地 〇 〇 主 た る 事 業 所 の 所 在 地 事 専業 用所 区又 画は 等施 設 の 建 物 の 構 造 ・ 管 理 者 の 氏 名 及 び 住 所 介 関護 す給 る付 届費 出算 定 に 係 る 体 制 等 に 営 業 日 ・ 営 業 時 間 利 用 者 の 定 員 の 変 更 従 業 員 の 変 更 〇 〇 〇 〇 〇 〇 △ 〇 △ 「従業者の勤務体制及び勤務形態一 覧表」（参考様式１） 【変更日から４週間分】 利 用 料 通 常 の 実 施 地 域 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 兼務している場合には兼務先の全体の 「従業者の勤務体制及び勤務形態一 覧表」（参考様式１） 【変更日から４週間分】 〇 〇 〇 〇 経歴書（参考様式２） 〇 資格証明書（写） △ 辞令、雇用契約書、労働条件通知書、 給与台帳の写しなどの雇用関係がわか るもの 〇 変更があった事項 ェッ チ ク → 〇 ・平面図（参考様式３） 【※変更前の図面も添付】 ・主たる場所の写真（参考様式４） 〇 〇 賃貸借契約書、法人所有の場合は所 有関係が分かるもの（不動産の登記事 項証明書、固定資産税納税通知書の 写しなど） 〇 △ ・介護給付費算定に係る体制等に 関する届出書 ・介護給付費算定に係る体制等状況 一覧表 ・その他加算要件を確認するための 書類 市からの住居表示変更通知（写） ※ 注 〇 △ △ 〇 〇 △ △ 注） 生活相談員、看護職員等の資格要件がある従業員の変更があれば、経歴書、資格証明書（写）、辞令等の添付が必要です。 ※届出書の控え（コピー）は必ず事業所で保管してください。
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