届出書記載例 様式第１号（第２条、第６条関係） しずまえ商標使用（変更）届出書 【個人の場合】住所・氏名・認印 平成２9年２月10日 【法人の場合】所在地・法人名・代表者役職・代表者の氏名・ 法務局又は市区町村届出印（又は代表者個人認印） （宛先）静岡市長 届出者 住所 静岡市駿河区しずまえ１丁目１番１号 氏名 株式会社 しらす丸水産 代表取締役 用宗しらす丸 電話 丸印 ㊞ 054-354-2337 しずまえの商標を使用（変更）したいので次のとおり届け出ます。 なお、しずまえの商標の使用に当たって、静岡市しずまえ商標使用取扱要綱及び裏面の注意事項を遵守 すること並びにこの届出書の記載事項について事実と相違ないことを誓約します。 使用予定の区分に ☑ 魚介類及び藻類 チェックを入れてください。 商標使用区分 ☑ 加工品 複数ある場合は、そのすべてにチェック （該当するものにㇾ点） ☑ 料理名 を入れてください。 □ その他（ 使用開始（予定）日 担当者 ） 平成２9年２月15日 届出前から使用している場合は、 氏 名：用宗しらす丸 過去日でも結構です。 連絡先：054-354-2337 日にちまでわからない場合は、年 ・ 加工品については、由比の漁師玉を「しずまえ漁師玉」と 月のみ記載してください。 備考 して販売します。 ・ 料理名については、しずまえ鮮魚を乗せた海鮮丼を「しず 備考欄には、 まえ海鮮丼」として販売します。 使用する区分の説明を 記載してください （注） １ 商標を使用する商品等の写真、図面、その概要を示すもの等があれば添付してください。 ２ 使用変更の届出の場合は、変更前と変更後の内容を併記してください。
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