公売保証金払渡請求書兼口座振替依頼書

公売保証金払渡請求書兼口座振替依頼書
平成
年
月
（あて先）東大阪市長
返還事由が生じたとき、公売保証金の払渡を請求します。
返還する際には、以下の私名義の預金口座に振り込んでください。
なお、返還事由が生じた日より遅れての振込となることに異議ありません。
住所又は所在地
氏名又は名称
印
電話番号
Yahoo!JAPAN ID
メールアドレス
（代理人）
住所又は所在地
氏名又は名称
印
売却区分番号
Ｈ１６Ｌ
払渡請求者
（入札者名義に限る）
住所又は所在地
フリガナ
氏名又は名称
フリガナ
代表者
（法人の場合）
金融機関名
振込先
（ゆうちょ銀行・郵便局を除く）
銀行・信用金庫
預金種別
普通・当座
信用組合・農協
本店
労働金庫
支店
口座番号
フリガナ
口座名義人
（入札者名義に限る）
※ 太枠内を漏れなく、ご記入・押印してください。
※ 「メールアドレス」は、Yahoo!JAPAN ID で認証されているものを記入してください。
※ 「公売保証金払渡請求書兼口座振替依頼者」及び「口座名義人」は、入札者以外の方は指定できません。
※ 返還する公売保証金の領収については、指定口座に振込まれた時点とします。
日

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