第十二号様式（第十六条第六項）
屋外広告物等滅失届
年
我孫子市長
月
日
様
住
所
氏
名
印
○
法人にあっては、主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名
電話番号
年
告物等は、
月
日付け我孫子市指令第
年
月
号で許可された屋外広
日滅失しましたので千葉県屋外広告物
条例第１７条第４項の規定により届け出ます。
（注）個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、
押印を省略することができる。