別記第１号様式（第７関係）
平成
北海道立総合研究機構理事長
年
月
日
様
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
〒
氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の職氏名）
印
電話番号
派
遣
指
導
依
－
頼
－
書
次のとおり依頼したいので、地方独立行政法人北海道立総合研究機構技術開発派遣指導
事業実施要領第７の規定により、申し込みます。
１
技
術
の
２
概
発
要
指導を希望する
技
３
開
術
分
野
指導を希望する
平成
年
月
日から
期
平成
年
月
日まで
４
指
５
備
間
導
場
所
考