第４号様式（第８条関係）
職員配置に係る特例実施取りやめ届出書（記載例）
年 月 日
（宛先）旭 川
市 長
申請者
住所又は所在地 旭川市○○町１条１丁目１－１９
氏名又は名称
○○法人 ○○会
代表者の職氏名 理事長 ○○ ○○ ㊞
旭川市幼保連携型認定こども園における職員配置特例運用要綱第８条の規定により，次
のとおり届け出ます。
１ 特例を実施している幼保連携型認定こども園
(1) 所在地 旭川市○○町２条２丁目２－１６
(2) 名称 ○○○認定こども園
(3) 代表者氏名 施設長 ○○ ○○
２ 特例により配置している者
(1) 氏名 ○○ ○○（生年月日
昭和○○年○月○日生）
(2) 特例の種類
ア 朝夕等の児童が少ない時間帯における職員配置に係る特例
イ 小学校教諭及び養護教諭の活用に係る特例
ウ 幼保連携型認定こども園における教育及び保育の実施に当たり必要となる職員配置
に係る特例
３ 取りやめの理由（必要に応じて内容を確認できる資料を添付すること）
当該職員が保育教諭の資格を取得したため。
添付資料：保育士証，幼稚園教諭免許状
４ 特記事項

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