市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
平成
年
月
日
（申請先）
三浦市長
（申請者）
住所又は所在地
指
定
番
号
氏名又は名称
代表者氏名・印
個人番号又は
法 人 番 号
地方税法第321条の５の２の規定により特別徴収税額の納期の特例の承認を受けたく
申請します。
月 別受 給 者給
月
与
金
額月 別受 給 者給
人
円
月
与
人
最近6か月間の月別の
受 給 者 数 及 び
給 与 の 金 額
市税の滞納又は納付の遅延がある場合はその理由
申請書を提出する以前1年以内に承認の取り消しの通知を受けたことの有無
有　・　無
参考となる事項
※承認取り消し年月日
年　月　日
※取り消した税額
※取り消し事項
金
額
円