市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 平成 年 月 日 （申請先） 三浦市長 （申請者） 住所又は所在地 指 定 番 号 氏名又は名称 代表者氏名・印 個人番号又は 法 人 番 号 地方税法第321条の５の２の規定により特別徴収税額の納期の特例の承認を受けたく 申請します。 月 別受 給 者給 月 与 金 額月 別受 給 者給 人 円 月 与 人 最近6か月間の月別の 受 給 者 数 及 び 給 与 の 金 額 市税の滞納又は納付の遅延がある場合はその理由 申請書を提出する以前1年以内に承認の取り消しの通知を受けたことの有無 有 ・ 無 参考となる事項 ※承認取り消し年月日 年 月 日 ※取り消した税額 ※取り消し事項 金 額 円
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