第４号様式（第９条関係）
保育士配置に係る特例実施取りやめ届出書（記載例）
年 月 日
旭
川 市 長 様
住所又は所在地 旭川市○○町１条１丁目１－１９
申請者 氏名又は名称
○○法人 ○○会
代表者の職氏名 理事長 ○○ ○○ ㊞
旭川市保育所における保育士配置特例運用要綱第９条の規定により，次のとおり届け出
ます。
１ 特例を実施している保育所
(1) 所在地 旭川市○○町２条２丁目２－１６
(2) 名称
○○○保育園
(3) 代表者氏名 施設長 ○○ ○○
２ 特例により配置している者
(1) 氏名 ○○ ○○（生年月日 昭和○○年○月○日生）
(2) 特例の種類（例）
ア 朝夕等の児童が少ない時間帯における保育士配置に係る特例
イ 保育所における保育の実施に当たり必要となる保育士配置に係る特例
３ 取りやめの理由（必要に応じて内容を確認できる資料を添付すること）
当該職員が保育士資格を取得したため。
・添付資料：保育士証
４ 特記事項

（第9条関係） 保育士配置に係る特例実施取りやめ届出書（記載

住所又は所在地 旭川市 町1条1丁目1－19 申請者 氏名又は名称

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