第１号様式（第６条関係） 職員配置に係る特例実施申請書 年 月 日 旭 川 市 長 様 住所又は所在地 旭川市○○町１条１丁目１－１９ 申請者 氏名又は名称 ○○法人 ○○会 代表者の職氏名 理事長 ○○ ○○ ㊞ 旭川市幼保連携型認定こども園における職員配置特例運用要綱第６条の規定により，次 のとおり申請します。 １ 特例を実施しようとする幼保連携型認定こども園 (1) 所在地 旭川市○○町２条２丁目２－１６ (2) 名称 ○○○認定こども園 (3) 代表者氏名 施設長 ○○ ○○ ２ 特例により配置しようとする者 (1) 氏名 ○○ ○○（生年月日 昭和○○年○月○日生） (2) 特例の種類（例） ア 朝夕等の児童が少ない時間帯における配置に係る特例 イ 幼保連携型認定こども園における教育及び保育の実施に当たり必要となる職員配 置に係る特例） 注）要綱を参照し，３種類の特例配置から希望する特例配置につ いて記載してください。 (3) 添付書類 ア 履歴書 イ 資格要件を満たすことを証明する書類 ３ 特記事項 ※要綱に規定される附則の特例を用いる場合は， 「子育て支援員専門研修」の受講及び修了 の誓約書を添付すること。 注）特定の年月日から特例配置を希望する場合は，この「３ 特記事項」の欄に開始希望日と理由を記 載ください。なお，申請日等によってはご希望に沿えない場合もございます。記載がなければ原則，申 請日翌月の初日を特例配置の開始日といたします。
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