様式４ 新規 ・ 継続 業者登録票【市外工事】２業種まで登録可能 ※記入例及び記入要領を参照のうえ黒色太枠内をご記入ください。 受付日 Ｈ 登録有 受付番号 審査 □ 入力 □ 照合 □ 業者番号 記 入 者 ５ 0 0 0 0 0 組織名 フリガナ 代表者氏名 役職 氏名 フリガナ ① 本 店 住所 都・道・府・県 郵便番号 ― 雇用保険加入 有 ・ 除外 ＴＥＬ ― ― 健康保険加入 有 ・ 除外 ＦＡＸ ― ― 厚生年金加入 有 ・ 除外 資本金 許可番号 経審の審査基準日 千円 00 ・ 40 ・ 平成 − 号 年 月 日 上記①本店に同じ # 組織名 ︵ ② 契 約 先 ︶ 委 任 先 フリガナ 代表（受任）者氏名 役職 氏名 フリガナ 住所 都・道・府・県 郵便番号 ― ＴＥＬ ― ― ＦＡＸ ― ― 注） 指名競争入札通知書等は原則として契約先（委任先）へＦＡＸで送付します。 希望 ③ 業 種 順位 登 録 業 種 業 １ コード 種 ・ 業 種 種 ２ 目 コード 一級 二級 その他 監理 建設業許可 申請 総合 許可 完成工事高 技術者 技術者 技術者 技術者 評定値 区分 人 人 人 人 特 有効期限 区分 千円 般 人 人 人 人 特 般 継 新 千円 継 新
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