様式12 - 大牟田市ホームページ

様式12
新規　・　継続
業者登録票【市内コンサル】５業種まで登録可能
Ｈ　登録有
受付日
受付番号
※記入例及び記入要領を参照のうえ黒色太枠内をご記入ください。審査　□　入力　□　照合　□
記　入　者
業者番号
５ 0 0 0 0 0
組織名
フリガナ
①
本
店
代表者氏名
役職
氏名
フリガナ
住所
都・道・府・県
郵便番号
―
携帯TEL
―
ＴＥＬ
―
ＦＡＸ
―
資本金
千円
法人等区分
―
個人
・
法人
上記①本店に同じ
②
（
契
約
先
）
委
任
先
#
組織名
フリガナ
代表（受任）者氏名
役職
氏名
フリガナ
住所
大牟田市
郵便番号
―
携帯TEL
―
ＴＥＬ
―
ＦＡＸ
―
注）
希望
順位
新規
継続
―
指名競争入札通知書等は、原則として契約先（委任先）へFAXで送付します。
業　種
コード
種　目
コード
実績高
登録（許可）期限
技術士等
技術士補等
その他技術者
千円
新
・
継
③
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
登
録
業
千円
新
・
継
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
千円
種
・
種
新
・
継
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
千円
目
新
・
継
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
千円
新
・
継
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人
H　．　．
人
人
人

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