業者登録票 - 大牟田市ホームページ

様式12
記入例(準市内)
新規 ・ 継続
業者登録票【市内コンサル】5業種まで登録可能
H 登録有
受付日
受付番号
※記入例及び記入要領を参照のうえ黒色太枠内をご記入ください。 審査 □ 入力 □ 照合 □
記 入 者
①
本
店
組織名
三池設計㈱
フリガナ
ミイケセッケイ
代表者氏名
役職
5 0 0 0 0 0
業者番号
国土 初子
記入不要
氏名
代表取締役
三池 一男
フリガナ
ミイケ カズオ
住所
福岡
都・道・府・県 福岡市○○区○○町○○丁目○○番地
郵便番号
810
―
1234
携帯TEL
TEL
092 - 888
―
1234
FAX
資本金
090
―
1234
092 - 888 ―
100,000 千円 法人等区分
―
5678
1234
個人
・
法人
上記①本店に同じ
組織名
②
︵
契
約
先
︶
委
任
先
ミイケセッケイ オオムタシテン
代表(受任)者氏名
役職
氏名
支店長
三池 二郎
フリガナ
ミイケ ジロウ
住所
大牟田市
郵便番号
836
―
8888
携帯TEL
090
―
TEL
41
―
2222
FAX
41
―
○○町○○丁目○○番地
5678
―
1234
3333
希望順位を記入
指名競争入札通知書等は、原則として契約先(委任先)へFAXで送付します。
希望
順位
新規
継続
業 種
コード
種 目
コード
1
土木設計
020
道路
020
H29.10.15
上水道
030
H29.10.15
0
人
2
人
1
人
下水道
040
H29.10.15
2
人
2
人
2
人
農業土木
050
H29.10.15
1
人
1
人
1
人
造園
070
H29.10.15
0
人
1
人
3
人
測量
010
一般測量
010
H29. 5.29
2
人
2
人
1
人
航空測量
020
H29. 5.29
2
人
2
人
1
人
台帳整備
030
H29. 5.29
2
人
2
人
1
人
補償コンサルタント
050
補償コンサルタント
010
3
人
0
人
新
・
継
③
登
2
録
業
新
・
継
種
5
・
新
・
継
目
三池設計㈱ 大牟田支店
フリガナ
注)
種
#
4
新
・
継
3
新
・
継
実績高
登録(許可)期限
技術士等
技術士補等
その他技術者
技術者数は、登録する
30,000 千円 支店等の人数ではなく、
会社全体での資格者毎
1 人
4 人
1 人
の人数を記入(重複可)
100,000 千円
3,000 千円
H29. 9.30
0
人
新規・継続のいずれかに○印
H . . 人
人
人
H . . 人
人
人
地質調査
040
地質調査
010
5,000 千円
H29. 5.29
1
人
1
人
1
人
H . . 人
人
人
H . . 人
人
人
20,000 千円
建築設計
030
建築1級
010
H29. 9.30
2
人
2
人
1
人
電気設備
020
H . . 0
人
2
人
1
人
H . . 人
人
人