様式９ 新規 ・ 継続 業者登録票【市内工事】３業種まで登録可能 受付日 Ｈ 登録有 受付番号 ※記入例及び記入要領を参照のうえ黒色太枠内をご記入ください。 審査 □ 入力 □ 照合 □ 業者番号 ５ 0 0 0 0 0 記 入 者 商号又は名称 フリガナ 役職 代表者 氏名 フリガナ ① 本 店 所在地 都・道・府・県 郵便番号 ― 健康保険加入 有 ・ 無 ＴＥＬ ― 厚生年金加入 有 ・ 無 ＦＡＸ ― 雇用保険加入 有 ・ 無 携帯TEL ― 資本金 許可番号 00 ・ 40 ・ 経審の審査基準日 ＩＳＯ 有 （ 9001 ・ 14001 ） ・ 無 千円 福岡県子育て 応援宣言 有 ・ 無 号 障害者雇用 有（雇用者数達成 ・ 雇用義務なし） ・ 無 ― − 平成 年 月 日 消防団協力認定 有 ・ 無 上記①本店に同じ # 商号又は名称 ︵ フリガナ ② 代表（受任）者 役職 契 フリガナ 約 先 ︶ 委 任 先 所在地 氏名 都・道・府・県 郵便番号 ― ＴＥＬ ― ＦＡＸ ― 携帯TEL ― ― 注） 指名競争入札通知書等は原則として契約先（委任先）へＦＡＸで送付します。 希望 業 種 １級 ２級 その他 監理 総合 許可 建設業許可 申請 完成工事高 種 目 ③ 順位 業 種 登 １ 録 コード 業 業 種 種 ２ ・ コード 種 目 業 種 ３ コード 技術者 技術者 技術者 技術者 評定値 区分 人 人 人 人 人 人 人 人 特 有効期限 区分 千円 般 特 新 千円 般 人 人 人 人 特 般 継 継 新 千円 継 新
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