様式９ 記入例（準市内） 新規 ・ 継続 業者登録票【市内工事】３業種まで登録可能 受付日 Ｈ 登録有 受付番号 ※記入例及び記入要領を参照のうえ黒色太枠内をご記入ください。 審査 □ 入力 □ 照合 □ 記 入 者 業者番号 ５ 0 0 0 0 0 三池 初子 商号又は名称 三池建設㈱ フリガナ 記入不要 ミイケケンセツ 役職 代表者 氏名 代表取締役 フリガナ ① 本 店 三池 一男 ミイケ カズオ 所在地 福岡 郵便番号 都・道・府・県 福岡市○○区○○町○○丁目○○番地 810 ― 1234 健康保険加入 有 ・ 無 ＴＥＬ 092 - 000 ― 0000 厚生年金加入 有 ・ 無 ＦＡＸ 092 - 000 ― 0001 雇用保険加入 有 ・ 無 携帯TEL ― ＩＳＯ 有 （ 9001 ・ 14001 ） ・ 無 100,000 千円 福岡県子育て 応援宣言 有 ・ 無 − 123456 号 障害者雇用 有（雇用者数達成 ・ 雇用義務なし） ・ 無 ― 資本金 許可番号 00 ・ 40 ・ 経審の審査基準日 平成 28 年 9 月 30 日 消防団協力認定 有 ・ 無 上記①本店に同じ # 商号又は名称 三池建設㈱ 大牟田支店 ︵ フリガナ ミイケケンセツ オオムタシテン ② 氏名 代表（受任）者 役職 支店長 三池 二郎 契 フリガナ ミイケ ジロウ 約 先 ︶ 委 任 先 所在地 福岡 都・道・府・県 大牟田市○○町○○丁目○○番地 郵便番号 836 ― 1111 ＴＥＬ 51 ― 1111 ＦＡＸ 51 ― 1112 携帯TEL 090 ― 1234 ― 5678 注） 指名競争入札通知書等は原則として契約先（委任先）へＦＡＸで送付します。 希望 業 種 １級 ２級 その他 監理 総合 許可 建設業許可 申請 完成工事高 種 目 技術者 技術者 技術者 技術者 評定値 区分 ③ 順位 人 人 人 人 千円 特 業 種 建築一式 登 １ 900 録 コード 020 ４ ３ １ １ 般 700,000 業 人 人 人 人 千円 特 業 種 土木一式 種 800 ２ ・ コード 010 ３ ４ ２ １ 般 500,000 種 人 人 人 人 千円 目 業 種 管 特 700 ３ コード 090 ０ ２ １ ０ 般 60,000 有効期限 区分 継 H30.10.31 新 継 H30.10.31 新 継 H30.10.31 新
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