様式４ 新規 ・ 継続 業者登録票【市外コンサル】３業種まで登録可能 Ｈ 登録有 受付日 受付番号 ※記入例及び記入要領を参照のうえ黒色太枠内をご記入ください。 審査 □ 入力 □ 照合 □ 記 入 者 国土 初子 組織名 本 店 ５ 0 0 0 0 0 三池設計㈱ フリガナ ① 業者番号 ミイケセッケイ 代表者氏名 役職 氏名 代表取締役 三池 炭人 フリガナ ミイケ スミト 住所 福岡 郵便番号 812 ＴＥＬ 092 資本金 福岡市○○区○○町○丁目○番地 都・道・府・県 1234 ― ― 111 ― 1111 22,222,222 千円 ＦＡＸ 092 法人等区分 222 ― 個人 ・ ― 2222 法人 上記①本店に同じ ② ︵ 契 約 先 ︶ 委 任 先 組織名 フリガナ 代表（受任）者氏名 ③ 種 ― ＴＥＬ 2 ・ 都・道・府・県 郵便番号 新規 継続 種 氏名 住所 希望 順位 録 業 役職 フリガナ 注） 登 # 新 ・ 継 １ 新 ・ 継 目 ３ 新 ・ 継 ― ＦＡＸ ― ― ― 指名競争入札通知書等は、原則として契約先（委任先）へFAXで送付します。 業 種 希望順位を記 種 目 コード コード 土木設計 ０２０ 道路 ０２０ 実績高 登録（許可）期限 技術士等 30,000 千円 技術者数は、登録する支 店等の人数ではなく、会 技術士補等 その他技術者 社（法人）全体での資格 者毎の人数を記入（重複 H２９．１０．１５ １ 人 １ 人 ４ 人 上水道 新規・継続のいずれかに○印 ０３０ H２９．１０．１５ ０ 人 ２ 人 １ 人 下水道 ０４０ H２９．１０．１５ ２ 人 ２ 人 ２ 人 農業土木 ０５０ H２９．１０．１５ １ 人 １ 人 １ 人 造園 ０７０ H２９．１０．１５ ０ 人 １ 人 ３ 人 測量 ０１０ 一般測量 ０１０ H２９．１０．１５ １ 人 １ 人 ４ 人 航空測量 ０２０ H２９．１０．１５ ０ 人 ２ 人 １ 人 台帳整備 ０３０ H２９．１０．１５ ２ 人 ２ 人 ２ 人 補償コンサルタント ０５０ 補償コンサルタント ０１０ ３ 人 ０ 人 100,000 3,000 H２９．１０．１５ ０ 千円 千円 人 H ． ． 人 人 人 H ． ． 人 人 人
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