第１号様式（第６条関係）
世田谷区特定健診・長寿健診案内送付用封筒広告掲載申込書
平成
年
月
日
世田谷区長 あて
申込者
住 所
団体名
代表者
印
○
世田谷区特定健診・長寿健診案内送付用封筒広告掲載実施要領第６条の規定
により、下記のとおり広告掲載を申し込みます。申込みにあたっては、世田谷
区特定健診・長寿健診案内送付用封筒広告掲載実施要領の内容を遵守します。
記
１ 広告内容
（掲載を希望する広告の内容を記入してください。）
２ 担当者連絡先
（１）部署名
（２）担当者名
（３）電話番号
（４）FAX 番号
（５）E-mail