（様式１―Ａ 先着順・単独申込者用 )【売却】
市有財産買受申込書（先着順売払）
平成
北九州市長
年
月
日
北橋 健治 様
貴市の下記市有財産を買い受けたいので、必要書類を添えて申請します。
なお、この申込書及び添付書類の記載事項については、事実と相違ないこと
を誓約するとともに、あわせて買受申込資格に規定する買い受けることが出来
ない者でないことを誓約いたします。
また、資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて承諾します。
記
１．物件の表示
所 在
地 目
地 積
北九州市
区
㎡
２．申込者
住
所
商号又は名称
代表者の役職・氏名
印
※代表者印で押印してください。
３．担当者連絡先
所
属
担当者名
住
所
電話・ＦＡＸ
ＴＥＬ：（
ＦＡＸ：（
）
）
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