第1号様式(第5条関係) 広告掲載申込書 年 月 日 (宛先) 秦野市長 申込者 所在地 名 称 代表者職・氏名 ㊞ 担当者部署・氏名 電話番号 FAX Eメール 次のとおり広告の掲載を申し込みます。 広 告 媒 体 名 平成28年度高齢者ガイドブック 掲 載 希 望 箇 所 第 1 希 望 第 2 希 望 ※広告案を添付してください。 また、広告案を電磁的記録媒体によりご提出くださ い。なお、掲載希望箇所が複数ある場合には、それぞれ 広 告 内 容 の規格に合わせた記録媒体をご提出ください。 ・秦野市の広告関連規定を遵守します。 ・市税、使用料等に係る滞納はありません。また、秦野市が市税、 使用料等納付状況調査を行うことに同意します。 申出・承諾事項 ・秦野市暴力団排除条例に定める暴力団員等、暴力団経営支配法人 等又は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者に該当し ません。 ・神奈川県暴力団排除条例第23条第1項又は第2項の規定に違反 していません。
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