第１号様式（第５条関係）
広告掲載申込書
年
月
日
（宛先）
秦野市長
申込者
所在地
名
称
代表者職・氏名
㊞
担当者部署・氏名
電話番号
ＦＡＸ
Ｅメール
次のとおり広告の掲載を申し込みます。
広
告
媒
体
名 平成２８年度高齢者ガイドブック
掲 載 希 望 箇 所
第 １ 希 望
第 ２ 希 望
※広告案を添付してください。
また、広告案を電磁的記録媒体によりご提出くださ
い。なお、掲載希望箇所が複数ある場合には、それぞれ
広
告
内
容 の規格に合わせた記録媒体をご提出ください。
・秦野市の広告関連規定を遵守します。
・市税、使用料等に係る滞納はありません。また、秦野市が市税、
使用料等納付状況調査を行うことに同意します。
申出・承諾事項
・秦野市暴力団排除条例に定める暴力団員等、暴力団経営支配法人
等又は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者に該当し
ません。
・神奈川県暴力団排除条例第２３条第１項又は第２項の規定に違反
していません。

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