第１号様式
ごせん地域の底力再生事業申請書
年
五泉市長
月
日
様
団体名
申請者１（※）
住
所
電
話
（
住
所
電
話
（
㊞
代表者
㊞
）
団体名
申請者２
代表者
）
※申請者１は支援が決定した場合の補助金請求者になります。
申請者が全て記載できない場合は申請書の様式に準じた別紙を作成し添付してください。
次のとおり申請します。
ファーストステップコース
補 助 の 種 類
（該当するものに○）
ジャンプアップコース
地域コミュニティ協働コース
事 業 の 名 称
事 業 の 内 容
（詳細は、添付の事業計画書に記入してください）
事業に期待する
効
果
事業の充実及び発展
につがる取り組みと
その効果
（ジャンプアップ【市民活動
発展支援】コースのみ記入）
事 業 の 期 間
事業に要する
経
費
年
月
日
～
類
月
日
円（事業収支予算書を添付してください）
申 請 交 付 額
添 付 書
年
円
☑事業計画書(第２号様式) □（
□（
） □（
） □（
） □（
）
）