公募参加申込書兼誓約書

公募参加申込書兼誓約書
私は、平成 29 年３月２日に公共施設における自動販売機設置事業者募集要領
に基づき実施される公募において、参加資格、条件、内容等を確認のうえ参加を
申し込むとともに下記事項について誓約いたします。
これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関し貴市が行
う一切の措置について異議、苦情の申し立てを行いません。
また、審査等を行うに当たって、貴市が警察に照会することについて承諾いた
します。
記
１
契約を締結する能力を有しており、破産者で復権を得ない者ではありませ
ん。
２
市税等の滞納はありません。
３
役員が、暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員の利益となる活動を行うも
のではありません。
４
自動販売機の設置、管理及び商品の販売等について、第三者に権利の譲渡又
は転貸等を行うことなく、自ら行います。（市の承認を得た場合を除く）
平成
年
月
日
所在
名称
代表者
（担当者名）
（電話番号）
（宛
先）岡
崎
市
長
印

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